ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS EM TRAQUÉIAS DE PACIENTES INTUBADOS COM CÂNULAS ENDOTRAQUEAIS DE ALTO VOLUME RESIDUAL E BAIXA PRESSÃO

*Pedro Marco Karan Barbosa

**Branca Maria de Oliveira Santos

O presente estudo de caráter analítico-descritivo, teve como objetivo analisar e descrever as alterações histológicas na mucosa da traquéia de pacientes intubados com cânulas endotraqueais de alto volume residual e baixa pressão, mantidos com pressão intra – “cuff” de 20 a 30 mmHg, menor que a capilar da traquéia (32mmHg) e submetidos a ventilação mecânica. A população constou de 23 pacientes adultos (maior de 15 anos), internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clinicas de Marília, que foram a óbito e submetidos à necrópsia para identificação da causa mortis. As alterações morfológicas encontradas limitaram-se apenas à mucosa da traquéia, atingindo somente o epitélio de revestimento e a lâmina própria.

PALAVRAS CHAVE: entubação endotraqueal, pressão do "cuff"

MORPHOLOGIC ALTERATIONS OF THE TRACHEA IN THE INTUBATED PATIENTS WITH ENDOTRACHEAL CANNULAS AT HIGH RESIDUAL VOLUME AND LOW PRESSURE

This is a decriptive analytic study which had as aim to analyse and describe the histologic alterations of the trachea mucous membrane in the intubated patients with endotracheal cannulas at high residual volume and low pressure maintained with pressure inside the “cuff” (20-30 mmHg) less than the tracheal capillary pressure (32 mmHg) and submitted to the mechanical ventilation. The population consisted of 23 adult patients (older than 15 years) interned at an Intensive Care Unit in the Hospital das Clinicas de Marília who died and were submitted to the necropsy for the identification of the cause of the death. The found morphologic alterations were only to the tracheal mucous membrane, affecting mainly on the epithelium tissue and the lamina propria.

Key words: Intratracheal intubation, air pressure.

*Profº Dr.Pedro Marco Karan Barbosa – Doutor em enfermagem geral e especializada, Profº na disciplina de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva da FAMEMA, especialista em Cardiologia, Médico – Cirúrgica, Administração e UTI, Chefe do serviço de Enfermagem do HC

** Prof ª Dr ª Branca Maria de Oliveira Santos - Professora Livre – Docente pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. Orientador.

1- APRESENTAÇÃO

Em diversas situações temos nos deparado com evidências de uma prática empírica de intubação endotraqueal, com vistas a manutenção da permeabilidade das vias aéreas dos pacientes submetidos à ventilação mecânica, e de condutas assistenciais inadequadas capazes de causar lesões traqueais e pulmonares tão ou mais graves do que aquelas decorrentes, por exemplo, do uso de altas frações inspiradas de oxigênio, que podem comprometer significativamente a recuperação dos pacientes.

Uma confirmação que nos tem despertado preocupação tem sido a hiperinsuflação de ar no “cuff” de cânulas endotraqueais, com conseqüente aumento da pressão intra -“cuff” acima da capilar da traquéia, provavelmente advinda da preocupação da equipe em livrar os pacientes dos riscos de aspiração e hipóxia causados pelo vazamento de ar pela traquéia, sem atentar para os riscos advindos do aumento da pressão do “cuff” na mucosa da mesma.

Assim, a partir dos resultados obtidos de estudo anterior (BARBOSA, 1995) cuja preocupação foi determinar o volume de ar a ser insuflado no “cuff” de cânulas endotraqueais de alto volume residual e baixa pressão, de diferentes diâmetros, com vistas a minimizar os danos decorrentes da pressão do “cuff” sobre a mucosa da traquéia, mantendo uma pressão intra – “cuff” menor que a capilar da mesma é que realizamos este estudo com o objetivo de analisar e descrever as alterações histológicas da traquéia de pacientes intubados com as referidas cânula e mantidos em ventilação mecânica com pressão intra – “cuff” menor que a capilar da traquéia(20 a 30 mmHg).

2 – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 – MORFOLOGIA DA TRAQUÉIA

A partir das diferentes abordagens relacionadas aos aspectos anatômicos e hístológicos da traquéia, é possível caracterizá-la como um tubo cartilaginoso e membranoso, com um comprimento entre 09 a 15 centímetros, pouco menos que a metade do comprimento do esôfago, variando em função da idade e da fase da respiração (RODRIGUES, 1967; COSTACURTA, 1969; WARWICK e WILLIANS, 1979; GARDNER, GRAY e O’RAHILLY, 1988; SPENCE, 1991 e ZORZETTO, 1993).

Seu diâmetro externo varia segundo o sexo: no homem adulto é cerca de 2 centímetros e na mulher adulta, 1,5 centímetro (WYLIE e CHURCHILL-DAVIDSON, 1974 e SPENCE, 1991). A luz da traquéia, no indivíduo vivo, é de 16 ou 17 milímetros, com variação de 9,5 a 22 milímetros (WARWICK e WILLIAMS, 1979).

O ponto de bifurcação da traquéia varia entre a quarta e sétima vértebras torácicas e desce ventralmente ao esôfago, penetra no mediastino superior e divide-se em brônquios principais direito e esquerdo. Durante a respiração, com os movimentos da laringe, ela se desloca e consequentemente o nível de bifurcação varia (RODRIGUES, 1967; COSTACURTA, 1969; WARWICH e WILLIAMS, 1979; GARDNER, GRAY e O’RAHILLY, 1988; SPENCE, 1991 e ZORZETTO, 1993).

Suas paredes são fortemente sustentadas por uma série de 16 a 20 peças cartilaginosas do tipo hialino, em forma de ferradura, que circundam quase totalmente a sua luz. As extremidades abertas desses anéis cartilaginosos incompletos são dirigidas posteriormente e a lacuna entre suas extremidades é preenchida por um tecido conjuntivo fibroelástico e músculo liso. Os espaços entre os anéis vizinhos são preenchidos por um tecido conjuntivo fibroelástico denso, que é contínuo com o seu pericôndrio. Este forte arranjo possibilita que a traquéia seja estendida quando a cabeça é inclinada para trás e permite que ela se alongue durante a inspiração (CORMACK, 1991).

Em termos estruturais a traquéia é constituída por três camadas: mucosa, submucosa e adventícia.

A mucosa é constituída pelo epitélio respiratório, lâmina própria e lâmina elástica. O epitélio respiratório é um epitélio de revestimento do tipo pseudo-estratificado colunar ciliado constituído por seis tipos celulares: as células colunares ciliadas (30%), células caliciformes (30%), células serosas (3%), células em escova (3%), células basais (30%) e células granulares (3 a 4%) (GARTNER e HIATT, 1999).

As células colunares ciliadas, que se distribuem por todas as vias de condução do trato respiratório, movimentam o muco e o material particulado retido, por ação ciliar, em direção à nasofaringe para ser eliminado; as células caliciformes, que estão situadas entre as células ciliadas, produzem uma secreção mucosa que se adiciona a das glândulas localizadas na submucosa; as células serosas são células colunares que possuem microvilos e estão relacionadas com a secreção de um fluido seroso de composição desconhecida; as células em escova, com forma colunar, apresentam numerosos microvilos em suas superfícies apicais e têm sido associadas com terminações nervosas, acreditando-se que tenham relações com a função sensorial; as células basais são pequenas e arredondadas, situam-se sobre a lâmina basal, mas não se estendem até a superfície livre do epitélio. Estas células são relativamente indiferenciadas e consideradas como células-fonte que repõem células caliciformes, células colunares ciliadas e células em escova (ROSS, REITH e ROMRELL, 1993; GARTNER e HIATT, 1999 e JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1999); finalmente, as células granulares (DNES) atuam como efetoras na integração das secreções mucosa e serosa (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1999).

A lâmina própria da mucosa traqueal é constituída por tecido conjuntivo frouxo fibroelástico e contém elementos linfóides (nódulos linfóides e linfócitos), assim como glândulas mucosas e seromucosas, cujos ductos abrem-se na superfície epitelial. Uma densa camada de fibras elásticas, que constitui a lâmina elástica, separa a lâmina própria da submucosa subjacente (ROSS, REITH e ROMRELL, 1993; GARTNER e HIATT, 1999 e JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1999).

Segundo os autores, a submucosa traqueal é composta por tecido conjuntivo denso, irregular, fibroelástico onde encontram-se numerosas glândulas mucosas e seromucosas. Elementos linfóides também estão presentes nesta camada.

GARTNER e HIATT (1999) colocam que a camada adventícia da traquéia é composta por tecido conjuntivo fibroelástico. As características mais importantes desta camada são os anéis em “C” de cartilagem hialina e o tecido conjuntivo fibroso interposto. Esta camada também é responsável por ancorar a traquéia às estruturas adjacentes (esôfago e tecidos conjuntivos do pescoço).

2.2 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL E PRESSÃO DO “CUFF”

A intubação endotraqueal pode ser realizada com cânulas de balonete de alto volume residual e baixa pressão ou de baixo volume residual e alta pressão.

A cânula de alto volume residual e baixa pressão tem sido a mais indicada por causar menos complicações, desde que utilizada adequadamente. Ela é indicada, dentre outras necessidades, para a manutenção da permeabilidade das vias aéreas em pacientes que são submetidos à ventilação mecânica controlada.

Como referem STONE e GAL (1993), o balonete desta cânula acomoda um grande volume de ar insuflado antes de aumentar a sua pressão. Por sua vez, a fim de minimizar a isquemia da mucosa, a pressão deve ficar entre 20 e 25 mmHg, pressão esta menor do que a pressão capilar traqueal, que fica em torno de 25 a 30 mmHg.

BADENHORST (1987) e STOELTING (1989) referem que o balonete distendido com ar cria um fechamento contra a mucosa traqueal subjacente. Esse fechamento possibilita a ventilação dos pulmões por pressão positiva e impede a aspiração de secreção para o pulmão. As paredes do "cuff" se distendem simetricamente adaptando-se ao contorno da parede traqueal e apresentando baixa pressão intraluminal no "cuff".

Alertam ainda que, apesar dessa variação, a pressão no "cuff" não deve exceder a pressão arteriolar capilar da traquéia (32 mmHg) e que pequenos acréscimos de ar neste balonete podem levar a aumentos acentuados da pressão na parede traqueal, produzindo dilatação da traquéia, inflamação da mucosa, ulceração dos anéis cartilaginosos, infecção e destruição da parede traqueal.

COLLINS (1978) refere que para prevenir a aspiração há necessidade da vedação do escape do ar dos pulmões pela traquéia, obtida por um balão insuflado com pressão entre 20 a 30 mmHg, desde que a cânula seja adequada à traquéia do paciente. Quando ocorre uma dilatação da traquéia, produzida pelo uso de uma cânula de diâmetro inadequado, que exige alta pressão do "cuff", a pressão deste tende a cair, ocorrendo vazamento de ar. O “cuff” deve ser insuflado lentamente para produzir uma distensão simétrica até expandir-se cerca de 1,5 vez o diâmetro externo do tubo.

Relata ainda que, mesmo quando o balonete é insuflado adequadamente, a pressão exercida na mucosa traqueal pode igualar-se e, muitas vezes, exceder a pressão sangüínea capilar, ocorrendo lesão na mucosa. Este fato ocorre quando pré-existem algumas alterações na traquéia, tais como debilidade, arteriosclerose generalizada ou traqueíte, as quais estão relacionadas à ruptura da mesma.

BERNHARD et al. (1985) referem que para manter a perfusão capilar da traquéia, a pressão no "cuff" deve estar em torno de 25 cm H₂O (l8,4 mmHg). Se exceder de 20 a 30 mmHg, por tempo suficiente (15 minutos), poderá causar danos como comprometimento ciliar e, se ultrapassar de 67,5 cm H₂O (50 mmHg), poderá destruir o epitélio de revestimento e a cartilagem. Deve-se ter um controle dessa pressão pela mensuração constante, através de um manômetro.

MERSCH, BARDOCZKY e D’HOLLANDER (1992) referem que os danos na traquéia são inevitáveis quando a pressão no “cuff” excede a pressão da mucosa (20 a 35 mmHg), alertando para o fato de que quando a insuflação é insuficiente pode ocorrer a aspiração de secreção salivar da orofaringe ou de conteúdo gástrico.

METHA e MICKIEWICZ (1985) e METHA (1989) referem que alterações da traquéia, como destruição do epitélio de revestimento, ulceração, estenose, dilatação e ruptura, são decorrentes da associação da pressão exercida pelo "cuff" na mucosa traqueal, duração da intubação e área de contato do "cuff" na traquéia. Para eles a pressão do “cuff” na parede contra-lateral da traquéia deve ficar limitada a 30 cm H₂O ou 22 mmHg.

LUNA et al. (1993) apresentam relatos de pacientes que sofreram dilatação e ruptura da traquéia, apesar da cuidadosa monitorização da pressão intra – “cuff”. Segundo os autores, a pressão no balonete não deve exceder a 25 mmHg em pacientes com ventilação mecânica que fazem uso da cânula de alto volume residual e baixa pressão. Lamentam no entanto, que a pressão capilar exata não seja conhecida, uma vez que é impossível medi-la em condições absolutamente normais. Por outro lado, apontam os dois métodos conhecidos e citados por GUYTON e HALL (1997) para se calcular a pressão capilar da traquéia: canulação direta dos capilares com pressão aproximada de 25 mmHg e mensuração funcional indireta da pressão capilar, ao redor de 17 mmHg.

BAJAY, FUCOLIN e ROGANTE (1991) referem que o “cuff” deve ser insuflado com um volume de ar suficiente, a fim de impedir a movimentação do tubo na traquéia, porém mantendo uma baixa pressão, em torno de 25 mmHg. A pressão deve ser controlada e anotada a cada oito horas, pois uma ventilação adequada depende diretamente do ajuste do tubo à traquéia, o que exige uma verificação periódica da pressão do balonete.

Na expectativa de determinar o volume de ar a ser insuflado no “cuff” de cânulas de diferentes diâmetros de alto volume residual e baixa pressão, mantendo uma pressão intra - “cuff” menor que a capilar da traquéia (20 a 30 mmHg), sem causar prejuízos na ventilação e minimizando os danos na mucosa da traquéia, BARBOSA (1995) após análise da relação aproximadamente linear entre ml/ar e pressão no “cuff” e, considerando que o valor da pressão do “cuff” é função da quantidade de ar insuflado, preconizou a insuflação de 4.0, 4.0, 4.0, 5.0 e 5.0 ml/ar para cânulas de diâmetros 7.0, 7.5, 8.0, 8.5 e 9.0, respectivamente. Complementando suas conclusões, o autor ressalta ainda a importância da utilização de cânulas de diâmetro adequado ao interno da traquéia, do controle rigoroso da pressão intra “cuff”, que deve ser realizado a cada 6 à 8 horas, da anotação dessa pressão no prontuário do paciente e da experiência do profissional que realiza o procedimento de intubação.

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1 POPULAÇÃO DO ESTUDO

Fizeram parte de nosso estudo 23 pacientes adultos (acima de 15 anos), de ambos os sexos, internados na Unidade de Terapia Intensiva (U.T.I.) do Hospital de Clínicas de Marília, intubados com cânulas endotraqueais de alto volume residual e baixa pressão, de diferentes diâmetros, mantidas com pressão intra – “cuff” de 20 a 30 mmHg, submetidos à ventilação mecânica, independentemente do diagnóstico médico, que foram a óbito durante a permanência na unidade e submetidos à necrópsia por indicação médica. Vale considerar que os pacientes não apresentaram oclusão de ar pela cavidade oral com pressão intra – “cuff” menor que 20 mmHg ou vazamento de ar com pressão superior a 30 mmHg, mesmo intubados com cânulas de diâmetros pré-estabelecidos e não apresentaram sangramento visível pela cavidade oral no ato da intubação, ruptura da traquéia em qualquer momento do processo de intubação, nem lesões na traquéia, decorrentes de trauma ou processos patológicos que alterassem sua estrutura.

3.2 PROCEDIMENTO

Inicialmente, antes da coleta de dados, encaminhamos o projeto de pesquisa para apreciação junto ao Comitê de Ética em Pesquisa do referido hospital que manifestou parecer favorável.

Após a confirmação da necrópsia, pelo médico, a assistente social do serviço chamava os familiares para que recebessem esclarecimentos sobre a finalidade da mesma e para a obtenção de sua autorização através de assinatura de um termo de consentimento.

Durante as necrópsias, as traquéias foram retiradas e acondicionadas em frascos com formol a 10% e encaminhadas ao serviço de Patologia do hospital onde foram submetidas, sempre pelo pesquisador, a uma análise macroscópica inicial, com vistas à detecção de possíveis alterações pelo contato do balonete com a mucosa. Posteriormente, foram confeccionadas as lâminas com cortes histológicos dos segmentos que haviam permanecido sob pressão do “cuff”, para a realização da análise histológica na mucosa, abrangendo o epitélio respiratório, lâmina própria e lâmina elástica, na submucosa e na adventícia. A análise não evidenciou as estruturas das células (organelas, membranas citoesqueleto, inclusões) que constituem estes tecidos.

4 – RESULTADOS E DISCUSSÃO

O resultado da análise macroscópica dos segmentos das traquéias submetidas à pressão do “cuff” entre 20 a 30 mmHg possibilitou, basicamente, a visualização de alterações caracterizadas por coloração diferenciada no local que permaneceu em contato com o “cuff”, em contraste com o restante do segmento traqueal que não permaneceu sob pressão, zonas hemorrágicas e escoriações, em todas as traquéias analisadas.

A análise microscópica, por microscopia óptica, possibilitou a identificação de alterações localizadas apenas na mucosa das mesmas, primeira camada da traquéia, constituída pelo epitélio respiratório, lâmina própria e lâmina elástica, mais especificamente no epitélio de revestimento e lâmina própria, não chegando a atingir a lâmina elástica. É importante ressaltar que as alterações foram evidenciadas de forma isolada ou simultaneamente nos fragmentos das traquéias.

A perda ou ausência de cílios nas células colunares do epitélio respiratório dos segmentos das traquéias foi identificada em todas as traquéias analisadas, apesar do controle da pressão nos limites de 20 a 30 mmHg, sugerindo assim, um comprometimento da sua função ciliar normal.

A função dos cílios é a propulsão do muco e de outras substâncias sobre a superfície do epitélio através de oscilações rítmicas. Em condições normais, o volume de secreção eliminado (em torno de 150 ml em 24 horas) é carreado até a faringe pela sua ação, onde é deglutido ou expelido. Quando há alteração quantitativa e/ou qualitativa dos cílios, a eliminação da secreção brônquica vai necessitar de tosse mais intensa e com maior força muscular, pois no caso de não se obter uma higiene brônquica adequada, pode-se facilitar a proliferação de bactérias, infecção broncopulmonar e obstrução brônquica (BEVILACQUA et al., 1998; GARTNER e HIATT, 1999).

Vários autores descrevem a referida perda de cílios em função do próprio ato de intubação. Nesse sentido, COLLINS (1978) relata que somente a passagem do tubo endotraqueal já é suficiente para ocasionar a destruição dos cílios e das células do epitélio de revestimento traqueal. O autor ressalta ainda que o tempo de intubação é um fator determinante desta complicação, ou seja, que quanto maior o tempo, maior a gravidade do caso e que, mesmo com duas horas de intubação, com o balonete insuflado ou não, os cílios já ficam achatados e esmagados, com possível regeneração após duas horas de extubação.

O estudo de KLAINER et al. (1975), com traquéias de cães e humanos intubados com pressão no “cuff” de 18 a 25 mmHg, por curto período (duas a 12 horas), em uso de respirador mecânico, através de análise por microscopia óptica e eletrônica de varredura, identificou nos cães, alterações como perda de cílios e presença de células inflamatórias na região que permaneceu em íntimo contato com a pressão do balonete, e nos humanos, áreas sugestivas de metaplasia escamosa, caracterizadas por células achatadas.

Os autores relataram ainda que, após 48 horas de extubação, ocorreu uma regeneração ciliar primitiva, uma vez que os cílios apresentaram-se curtos e rudimentares e que após sete dias houve uma regeneração ciliar, ainda que tenham sido evidenciadas algumas áreas com ausência de cílios. Eles ressaltaram ainda a importância da mensuração da pressão do “cuff”, visto que as alterações significativas estão mais relacionadas com a área de contato com o balonete do que com outras variáveis como umidificação, temperatura do ar inalado e fração de inspiração de oxigênio. Os autores registraram ainda a surpresa ao verificarem que alterações tais como a perda de cílios foram encontradas mesmo com a pressão do “cuff” mantida de 18 a 25 mmHg, por um período de 12 horas, o que consideraram de grande relevância.

O estudo realizado por SCHIMIDT, SCHAAP e MORTENSEN (1979), objetivando avaliar os efeitos imediatos da intubação (após quatro horas), com cânulas de alto volume residual e baixa pressão, através de cortes histológicos de laringe e traquéia de cães intubados, detectou a ocorrência de alterações nas superfícies livres das células ciliadas do epitélio de revestimento laringotraqueal, numa grande extensão da traquéia, o que, segundo os autores, compromete o funcionamento ciliar normal.

Estudo semelhante foi desenvolvido em ratos por SQUIRE et al. (1990), porém utilizando cânulas endotraqueais sem “cuff”. Os autores puderam constatar a perda de cílios em toda extensão da traquéia que manteve contato com o tubo endotraqueal.

A perda de cílios também foi considerada por outros autores que, mesmo realizando estudos em animais intubados, não estavam preocupados em relacionar as alterações encontradas com a pressão do “cuff” na mucosa da traquéia, mas sim com outras variáveis.

Neste sentido OPHOVEN et al. (1984) compararam resultados da análise histológica de traquéias de dois grupos de animais (gatos) submetidos à ventilação mecânica, após 16 horas de intubação endotraqueal. O primeiro grupo foi submetido à ventilação mecânica com aparelho ciclado a volume, e o segundo com aparelho ciclado a pressão. Observaram que nos animais que estavam em aparelho ciclado a volume, os danos ocasionados na mucosa da traquéia foram de menor intensidade, aparecendo somente perda de cílios e de células caliciformes, em relação aos que se mantiveram em aparelho ciclado a pressão, onde apareceram necrose e erosão do epitélio. Estes resultados levaram os autores a considerarem que o aparecimento de lesões na parede da traquéia está relacionado também ao uso do respirador, e que o tipo de aparelho de ventilação mecânica (ciclado a volume ou a pressão) pode exercer influência na gravidade da injúria traqueal.

Outros autores ainda complementam que o uso da ventilação mecânica aumenta os riscos de lesões traqueais, em decorrência da umidificação inadequada, concentração elevada de oxigênio, falta de aquecimento do ar inalado, alteração da fisiologia neuronal, utilização de material estranho na traquéia e tempo de utilização dos respiradores, com consequentes danos na mucosa como perda de células caliciformes e até a perda parcial ou total do epitélio de revestimento (BRODSKY, NAVIWALA e STANIEVICH, 1987; WISWELL et al. 1989; TODD, JOHN e OSBORN, 1990 e MAMMEL et al. 1991).

A exemplo da referida perda de cílios, outras alterações na mucosa traqueal foram identificadas, de forma isolada ou simultaneamente. Dentre as que se apresentaram isoladamente encontram-se a exsulceração, infiltrado polimorfonuclear, hiperplasia e necrose celular, metaplasia escamosa e erosão (todas ao nível do epitélio de revestimento) e infiltrado neutrofílico (ao nível nível da lâmina própria). Quando simultaneamente, essas alterações apresentaram-se no epitélio de revestimento sob a forma de exsulceração, metaplasia escamosa, infiltrado polimorfonuclear (focal ou difuso) e erosão. Na lâmina própria foram encontradas alterações como infiltrado polimorfonuclear, linfomonocitário, neutrofílico e plasmocitário e áreas de hemorragia.

GARTNER e HIAT (1999) referem que uma vez ocorrendo lesões no epitélio respiratório e na lâmina própria, as conseqüências estarão associadas às funções das células que as compõem e que a produção e absorção de secreções, a lubrificação, bem como o transporte de secreções e/ou outras substâncias também estarão alterados, comprometendo automaticamente a proteção da traquéia.

5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados apresentados, a nosso ver, basicamente apontam para uma conclusão muito evidente: a de que mesmo com o controle da pressão do “cuff” abaixo da pressão capilar (32 mmHg) foram detectadas alterações macroscópicas e microscópicas, localizadas apenas na mucosa das traquéias, de forma isolada ou simultaneamente, mais especificamente no epitélio de revestimento e lâmina própria, não chegando a atingir a lâmina elástica.

Neste sentido, é importante considerar que o processo de intubação, para manutenção da permeabilidade das vias aéreas dos pacientes, por si só, representa uma agressão, uma vez que a simples passagem da cânula endotraqueal, mesmo que de diâmetro compatível com o da traquéia e de material que causa menos irritação (plástico) já é capaz de causar danos à mucosa da mesma. Isso sem considerar a habilidade do profissional responsável pela execução do procedimento.

Sabemos que a obtenção e manutenção da pressão intra – “cuff” (20 a 30 mmHg) é uma dificuldade enfrentada pelos profissionais, uma vez que na prática parece existir um desconhecimento da referida pressão, com conseqüente insuflação aleatória de ar no balonete e uma falta de controle periódico da mesma. Tal constatação é agravada pelo fato de não existir uma padronização relacionada ao procedimento, nem conscientização sobre os efeitos prejudiciais de uma insuflação inadequada. O que se observa rotineiramente são balonetes hiperinsuflados, sem nenhum acompanhamento e/ou supervisão, bem como uma equipe preocupada em livrar os pacientes dos riscos de aspiração de conteúdo gástrico ou salivar e hipóxia, causados pelo vazamento de ar pela traquéia.

Ainda que os resultados do estudo apontem para alterações morfológicas, mesmo com o atendimento dos parâmetros estabelecidos anteriormente, vale considerar que as mesmas limitaram-se à primeira camada da traquéia (mucosa), foram de pouca intensidade e passíveis de regeneração, sem a necessidade de interferência química ou cirúrgica. Essas considerações acabam por fortalecer o princípio de que o procedimento de intubação só deve ser realizado após avaliação e confirmação de sua real necessidade, por profissional habilitado, com vistas a minimizar, ao máximo, as possíveis complicações advindas de um procedimento inadequado, e que quanto mais rápida for a extubação do paciente, desde que não acidental, menores serão as possibilidades de danos de maior intensidade e gravidade.

6 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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