FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA

1 - INTRODUÇÃO

     Sabemos que os ventiladores mecânicos foram um marco no tratamento da Insuficiência Respiratória, e que os avanços tecnológicos permitiram a construção de aparelhos extremamente complexos.  Apesar destes avanços, a falta de conhecimento e de desenvolvimento nas pesquisas sobre a aplicação clínica destes novos recursos, foi responsável por um grande descompasso entre esta exuberância tecnológica e a melhora dos pacientes portadores de Insuficiência Respiratória.

A ventilação mecânica vem desde os anos 500 a . C, onde os gregos  reconheceram que o ar continha  inúmeras substâncias. Em 1644 Galileu, Torricelli e Pascal  iniciaram  o estudo científico dos gases e no ano  de 1789 Lavoisier descobre o oxigênio no ar atmosférico. Em 1889 através da descoberta  de Seely, começou a ser constituído na Europa o 1º aparelho  para vaporizar água.( BAJAY; FURCOLIN e ROGANTE 1991).

Em 1947 foi lançado o 1º compressor  de ar para aerossoterapia utilizando um sistema de diafragma. No ano de 1948 houve a proliferação do sistema de compressor de ar , micro nebulização de fluxo contínuo.(AZEREDO, 1984).

Para Knobel (1998) e Tarantino (1982) em 1952 a epidemia de poliomielite em Copenhagem-Dinamarca, mobilizou cerca de 1400 estudantes de medicina para, a beira dos leitos, ventilar manualmente usando sistemas valvulares e bolsas de borracha conectados a tubos traqueais. Os resultados animadores desta assistência com decréscimo dos óbitos, motivaram o emprego de Ventilação Mecânica e a ciência partiu para a pesquisa dos Respiradores Mecânicos. Surgiram aparelhos de pressão negativa, conhecidos como “pulmão de aço”, estando hoje seu uso limitado nas formas crônicas e leves da Insuficiência Respiratória e etiologia  neuromuscular sem  comprometimento pulmonar como seqüela  de poliomielite, miastenia grave, doença de Guilloin-Brré, traumas medulares e polineurites.                               

Segundo Azeredo (1984), em 1956 como fruto de inúmeras pesquisas foram fabricados os primeiros Respiradores Mecânicos com respiração por pressão positiva (RPPI). 

O autor ainda relata que no Brasil a ventilação mecânica teve com precursores Cabral d’ Almeida (1949) e Takaoka (1952) que contribuíram para a divulgação desta tecnologia em nosso meio com aparelhos destinados à ventilação pulmonar em anestesia  para cirurgia torácica e a reanimação de RN, respectivamente.

     Ao entender a evolução histórica da ventilação mecânica, acreditamos que uma adequada compreensão sobre as técnicas ventilatórias, bem como as técnicas para retirada do paciente do aparelho respiratória, são de extrema importância, não só para permitir uma utilização de opções cada vez mais apropriadas à manutenção das trocas gasosas, mas também para utilização correta de tecnologia para recuperação do paciente com Insuficiência Respiratória.

     Experiências têm demonstrado que, em diversas situações, uma ventilação inadequada com uso do ventilador mecânico, pode causar danos pulmonares graves e às vezes irreversíveis, para tanto, a equipe de enfermagem deve estar preparada para identificar e agir com coerência no momento em que a situação exigir.

     Apesar do conhecimento teórico adquirido sobre o assunto, nos deparamos com sentimentos de medo e insegurança relacionados à assistência ao paciente  com ventilação mecânica, principalmente por ainda não  termos  habilidades técnicas para assistir a este paciente. Dentre estas habilidades, podemos destacar o desmame da ventilação mecânica, o que nos chama a atenção em especial por se tratar de uma técnica que exige conhecimento científico por parte dos membros da equipe de enfermagem , que irá promover avaliação constante no processo  de recuperação da mecânica fisiológica normal do paciente submetido a este desmame.

    Neste sentido é que nos propusemos a buscar uma fundamentação teórica que justificasse a assistência ao paciente submetido à ventilação mecânica. Estes conhecimentos vieram  reforçar  ainda mais nosso interesse em continuar buscando respostas a uma série de questionamentos relacionados à problemática do paciente submetido ao desmame da ventilação mecânica.

2 - OBJETIVO

     Identificar na literatura conteúdos relacionado a ventilação mecânica, indicações, métodos e modalidades, complicações, desmame e assistência de enfermagem.

     O estudo tem como finalidade oferecer uma contribuição para o alcance de uma prática fundamentada e minimizar os danos  decorrentes de um processo  que tem como principal objetivo promover  o retorno da fisiologia respiratória.

3 - MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo trata-se de uma revisão literária que tem como objetivo arrebanhar material (textos e artigos). O levantamento bibliográfico foi feito de 1980 a 2002. A identificação das referências bibliográficas para obtenção dos nossos propósitos foi feita  através do LILACS (1982-2002) e da base local da Biblioteca da Famema –BIBLIV (1980-2002) onde inicialmente levantamos 334 citações e 10 textos de livros.

De posse do material bibliográfico compilado, ainda que em forma de resumo, iniciamos a leitura exploratória com a finalidade de separar o que atendesse aos objetivos propostos, sem a preocupação com a sistematização das informações.

Os unitermos utilizados estão de acordo com o DeCS – Descritores em Ciências da Saúde,  foram: desmame do respirador - métodos, respiração artificial, insuficiência respiratória, cuidados de enfermagem, respiradores mecânicos.

         Procedemos a seguir, a uma leitura analítica dos textos selecionados, com o máximo de objetividade e imparcialidade, procurando absorver as intenções dos autores, sem procurar julgá-las, identificando as idéias chaves através de grifos e anotações nos parágrafos e organizando-as segundo uma ordem de importância com vistas a uma síntese posterior. 

  Vale considerar que após a organização dos conteúdos analisados, optamos por apresentá-los em tópicos que retratassem as abordagens mais comumente apresentadas pelos autores envolvidos na revisão, a saber: ventilação mecânica, indicações, métodos e modalidades, complicações, desmame e assistência de enfermagem.

A análise desse conteúdo foi descrita  levando em consideração as concordância e divergências descritas nos textos estudados.

As fontes bibliográficas que atenderam aos nossos interesses para o desenvolvimento do trabalho incluíram todos os livros textos estudados , “BARBAS et al 1997, AZEREDO 1984, BAJAY 1991, GOMES 1988, GUYTON 1996, HUDAK 1997, LEME 1982, NETTINA 1998, ROTHMAN 1999, SMELTZER 1998” e dos 334 citações levantadas através do Lilacs, somente 9 “ ANGELO 2000, ASHURST 1998, BARBOSA 1995, BARBOSA 2001, CARVALHO 1994, CHIAVONE 2002, DAVID 2000, GOLDWASSER 2000, PASSOS 2000, abordaram o assunto relacionado especificamente ao tema.

4-APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

4 - 1 Ventilação Mecânica

Durante a respiração espontânea normal, o ar entra e sai dos pulmões graças à expansão da cavidade torácica e relaxamento dos músculos, mantendo-se a hemostasia respiratória. A falência de qualquer das estruturas pode causar um insuficiente intercâmbio gasoso necessitando  assim de ventilação mecânica. (CANUTTI, 1989)

Para David, Costa e Silva (1996), a ventilação mecânica é qualquer método de respiração que utiliza um aparelho mecânico para aumentar ou satisfazer completamente as necessidades respiratórias do doente.

Os autores ainda relatam que durante a ventilação mecânica, uma quantidade de gás deve ser ciclicamente transportadas através do sistema respiratório desde as vias aéreas superiores até os alvéolos, mantendo uma relação entre a pressão aplicada sobre as vias aéreas, o fluxo inspiratório e o volume de gás colocado através do sistema respiratório, sendo os mesmos estabelecidos de acordo com a Insuficiência a ser vencida nas vias aéreas superiores e no tecido pulmonar.

Segundo Canutti (1989), é um mecanismo utilizado nas situações de falha do sistema ventilatório para apoiar parcial ou totalmente a ventilação, cobrindo apenas duas funções fisiológicas: a primeira é a manutenção da ventilação de acordo com as necessidades metabólicas e a condição preexistente do paciente, e a segunda, é a prevenção da deterioração mecânica dos pulmões através da manutenção dos volumes e características elásticas pulmonares.

Ainda que de maneira geral as descrições relacionadas à definição de ventilação mecânica se complementam, ao nosso entender, este é um processo artificial que  se faz necessário aos pacientes com alterações no sistema respiratório, com as trocas gasosas prejudicadas, de modo a não permitir uma oxigenação suficiente para a manutenção da vida.  

4 - 2 Indicações da Ventilação Mecânica

A ventilação mecânica, segundo Bajay, Furcolin e Rogante (1991) é indicada para pacientes com insuficiência respiratória provocada pelo acúmulo de CO2 nos pulmões e na circulação sanguínea, tratamento de pacientes após grandes cirurgias, prevenção de atelectasias, redução e prevenção de secreções, correção do distúrbio ácido-básico, insuficiência respiratória provocada pela falência de múltiplos órgãos.

Para Huddak e Gallo (1997), a indicação de ventilação mecânica está associada a alterações nos valores de hemogasometria como:  pH (potencial hidrogênico) >7,25; PaCO2 (pressão parcial do gás carbônico) < 50 mmHg; PaO2 (pressão parcial do oxigênio) < 50 mmHg; FR (freqüência respiratória)  >ou= 40 mpm ou< 10 mpm ; capacidade vital< 10 a 20 ml/Kg; pressão inspiratória < 20cm H2O; shunt >ou = 30 mmHg ; ausculta torácica MV diminuídos ou ausentes; pulso >120 bpm; arritmias. E o objetivo da ventilação mecânica é manter uma ventilação alveolar apropriada para as necessidades metabólicas do paciente e corrigir hipoxemia e maximizar o transporte de O2. O mesmo autor cita dois indicadores simples, não invasivos, e de baixo custo que podem ser usados como indicadores de ventilação mecânica, são a freqüência respiratória e a capacidade vital.  A freqüência respiratória (FR) normal é de 16 a 20 respirações por minuto. Se a freqüência aumentar para 25 respirações por minuto, o estado do paciente deve ser avaliado e instituídas mediadas apropriadas. Quando a FR atinge 40 movimentos  por minuto ou ainda mais, é grande o “trabalho da respiração” para manter os valores dos gases sanguíneos menores que o aceitável. Finalmente, ocorre a exaustão, e é necessária a assistência ventilatória.

Para Knobel (1998), a decisão de submeter o paciente à ventilação mecânica é primariamente clínica, e o maior determinante é o seu nível de consciência. Se estiver sonolento e não conseguir colaborar, a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica deverão ser precocemente consideradas.  O mesmo autor cita , que não há qualquer valor absoluto de pH ou de PaCO2 que indique a ventilação mecânica. Mesmo durante uma acidose respiratória grave, podemos tentar o suporte ventilatório não-invasivo associado sempre à  terapêutica medicamentosa desde que o paciente esteja alerta e colaborativo. O objetivo a ser alcançado é fazer o pH retornar ao nível normal e não a PaCO2.

Segundo Leme (1982) o uso da ventilação mecânica se faz necessário  em  quatro situações: falência do sistema de controle da respiração

(vias nervosas aferentes e centro respiratório ); falência do sistema motor da respiração

(vias eferentes e arcabouço torácico); alterações nas vias aéreas e/ou parênquima pulmonar e grande demanda ventilatória.

         Após a leitura relacionado à indicação da ventilação mecânica, pudemos observar que apesar de algumas variáveis nos parâmetros apresentada pelos autores, no que se relaciona à exames laboratoriais, patologias e condições clínicas, entendemos que estas discrepâncias não são significativas ao ponto de interferir na sua indicação. Acreditamos que elas se complementam, e que sua indicação desde que precisa, não só auxiliará na recuperação, como promoverá conforto respiratório aos pacientes.

4 - 3 Métodos e Modalidades de Ventilação Mecânica

Ashurst (1998) descreve que existem dois métodos básicos de suporte ventilatório artificial: a ventilação de pressão negativa (VPN) e a ventilação de pressão positiva intermitente (VPPI). A ventilação de pressão negativa  aumenta o padrão fisiológico normal através da produção de uma pressão negativa fora da caixa torácica, de tal forma que o ar é automaticamente inalado quando o doente abre a sua via respiratória. A de pressão positiva o ar enriquecido em oxigênio é forçado para dentro dos pulmões do doente, permitindo-se a sua saída passiva.

Quanto à utilização da VPN Ashurst (1998) descreve  que o seu controle pode ser difícil de atingir os doentes em  estado crítico com elasticidade pulmonar anormal e/ou controle deficiente das vias respiratórias, no caso em que é necessário uma precisa determinação da pressão, volume e fluxo dos gases; a estanquicidade necessária em volta do tórax, com a couraça, pode dar origem a feridas de pressão e se for necessária a concentração de oxigênio inspirado, tem que se utilizar uma máscara de oxigênio.

Já nos aparelhos com VPPI o mesmo autor relata que com a utilização destes aparelhos podemos obter um controle do volume e de pressão, utilizando tubos endotraqueais ou de traqueotomia com cuff.

 Leme (1982), Huddak e Gallo (1997) e Ângelo (2000), nos ventiladores ciclados à pressão, a inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada. Os volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica pulmonar. Nos ventiladores ciclados a tempo, a inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado, a quantidade de gás ofertada e a pressão de vias aéreas vão variar, a cada respiração, dependendo das modificações da mecânica pulmonar. Já nos respiradores ciclados a volume, a inspiração termina após completar um volume corrente predeterminado e nos ciclados a fluxo, a inspiração termina quando determinado fluxo é alcançado.    

David, Costa e Silva (1996), Hudak e Gallo (1997) e Ângelo (2000) dividem as modalidades ventilatórias em mandatória, que compreende: ventilação controlada, ventilação assistida-controlada, ventilação mandatória intermitente, ventilação mandatória intermitente sincronizada, ventilação mandatória minuto, ventilação mandatória minuto estendida e em não-mandatórias: pressão assistida, ventilação espontânea com pressão positiva nas vias aéreas (CPAP) e BIPAP.

As modalidades mandatórias são assim definidas:

*Ventilação controlada: O ventilador fornece inspirações em intervalos preestabelecidos na máquina (independente dos esforços do doente). Tanto o volume corrente, como a freqüência respiratória é programada no ventilador.

*Ventilação assistida-controlada: neste modo o ventilador “percebe” o esforço inspiratório do paciente e “responde” oferecendo-lhe um volume corrente preestabelecido. Esse esforço inspiratório deve ser o necessário para vencer o limiar de sensibilidade da válvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir daí, a liberação do volume corrente. Assim, o paciente trabalha para ciclar o respirador e realiza a inspiração Complementam ainda que pode ser estabelecida uma freqüência básica e se, o estímulo respiratório do paciente ficar ausente, o ventilador contribui na freqüência pré-ajustada, complementa ainda, que todas as respirações, sejam as deflagradas pelo paciente ou as fornecidas em uma freqüência estabelecida, possuem  o mesmo volume corrente. (ÂNGELO, 2000; HUDDAK e GALLO, 1997)

* Ventilação mandatória intermitente (IMV): combina a ventilação espontânea com a controlada. É  possível  a respiração espontânea no intervalo dos movimentos ventilatórios mecânicos com o ventilador funcionando como fonte de gás aquecido, umidificado e enriquecido em O2. Por exemplo, numa freqüência de IMV de seis  respirações/ min, o ventilador proporciona uma respiração à pressão positiva a cada 10 segundos; entre estas respirações controladas mecânicas o doente pode respirar espontaneamente com ventilador servindo apenas como fonte de gás enriquecido com oxigênio umidificado e aquecido.  (DAVID, et al., 1996)

*Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): o ventilador está programado para responder em intervalos regulares determinados pela freqüência pré-selecionada ao esforço inspiratório do doente com uma inspiração mecânica assistida com pressão positiva; nos intervalos o doente  respira espontaneamente à sua própria freqüência e profundidade. Neste tipo  ventilatório o ventilador tem a capacidade de sincronizar as respirações mecânicas preestabelecidas com esforço inspiratório do doente, sendo portanto, mais confortável para o paciente (DAVID, et al., 1996).

* Ventilação mandatória minuto (MMV): o paciente apneico recebe  um volume minuto mandatório predeterminado de uma forma não distinta da ventilação mecânica controlada convencional. Se o paciente respirar espontaneamente, o ventilador fornece apenas a diferença entre a ventilação espontânea e o volume minuto mandatório predeterminado. Se o volume minuto espontâneo atingir o volume minuto selecionado, o ventilador não entra em funcionamento e o paciente respira sem suporte ventilatório. O grande objetivo deste tipo ventilatório é que o paciente atinja determinado volume por minuto preestabelecido (DAVID, et al., 1996).

*Ventilação mandatória minuto estendida (EMMV): os ventiladores mais recentes permitem ao paciente aumentar a ventilação minuto através da EMMV. O termo “estendida” significa que o doente pode ser insuflado com um volume superior ao volume minuto selecionado no ventilador. Se  o doente estiver apneico, receberá a totalidade do volume minuto em respiração mandatória com um volume corrente  e freqüência estabelecida. Se a ventilação do paciente igualar ou for superior ao volume minuto total, o ventilador permanece passivo, com a exceção de fornecer as concentrações gasosas selecionadas e medir o volume minuto espontâneo da freqüência respiratória (DAVID et al., 1996).

*Pressão assistida: é um tipo de ventilação espontânea em que o paciente está conectado a uma prótese ventilatória, sendo da sua responsabilidade a freqüência respiratória e volume corrente de cada ciclo. Na pressão assistida existe um nível de pressão pré- programado e entregue pelo ventilador ao doente, de forma ao auxiliá-lo nos seus esforços inspiratórios. Na prática, o ventilador mantém uma pressão constante nas vias aéreas do doente, apenas durante a inspiração; assim, sempre que um doente realiza ume esforço espontâneo inspiratório,  o ventilador  ajuda-o, pressurizando todo o circuito até o valor previamente fixado, aumentando desta forma o volume de gás insuflado pelo mesmo (DAVID, et al., 1996).

* Ventilação espontânea com pressão positiva nas vias aéreas (CPAP):

é um tipo ventilatório em que o doente assegura  totalmente a sua respiração espontânea, estando, no entanto, conectado a uma prótese ventilatória que mantém nas suas vias aéreas uma pressão positiva preestabelecida de forma contínua. Na prática, o doente esta conectado a um sistema de apoio ventilatório, inspirando e expirando espontaneamente com maior ou menor profundidade, freqüência e regularidade, a um nível de pressão superior ao da pressão atmosférica. A sua grande finalidade é expandir alvéolos colapsados, melhorando obviamente a oxigenação e é particularmente útil nos pacientes que mantém  os mecanismos  respiratórios adequados (esforço inspiratório, capacidade vital), mas cuja oxigenação está gravemente afetada.  Este tipo ventilatório efetua-se com um fraco regime de pressões, sendo portanto, a ventilação mais fisiológica e a menos barotraumática, a pressão mantém-se positiva tanto na inspiração como na expiração, mas com uma oscilação semelhante à da respiração fisiológica (DAVID,et al., 1996).

Os autores complementam que ao usarmos o CPAP, aumentamos a quantidade de gás que fica dentro dos pulmões durante todo o ciclo respiratório e, conseqüentemente, a capacidade residual funcional (quantidade de ar que fica nos pulmões após uma expiração normal). A pressão contínua nas vias aéreas mantém uma certa pressão alveolar que estimula a formação de surfactante, melhora a ventilação-perfusão, devido a reexpansão dos alvéolos semifechados, aumenta a oxigenação usando um FiO2 baixo, dilata as vias aéreas, diminui as resistências pulmonares, reduz o trabalho respiratório e evita muitas vezes a ventilação mandatória.

* BIPAP (definir): quando o paciente se encontra conectado ao ventilador, BIPAP é uma função opcional para a respiração espontânea com pressão positiva nas vias aéreas, com a escolha de dois níveis diferentes de pressão. Na prática, o ventilador entrega automaticamente ao paciente dois níveis diferentes de pressão positiva, a intervalos de tempo independentes, variáveis e pré-selecionados. A mudança de um nível de pressão para o outro ocorre em sincronia com as respirações espontâneas do doente, após cada intervalo de tempo programado (DAVID,et al. 1996).

Apesar das várias modalidades referida pelos autores, podemos identificar através de nossa prática profissional que a Ventilação Controlada, Assistida/Controlada, SIMV e PEEP - CPAP estão entre as mais difundidas nos vários métodos de ventilação mecânica, sendo que estas modalidades, atendem as necessidades dos pacientes com dependência total, parcial ou em processo de retirada da ventilação artificial.

4 - 4 Complicações da Ventilação Mecânica

Entendemos que  a ventilação mecânica vêm ao encontro às necessidade do paciente, e que de certa forma, estes estão expostos a complicações que podem estar associadas  ao estado clínico, falhas mecânicas do aparelho, bem como à processos iatrogênicos por inexperiência do operador, o que acaba por comprometer a vida do doente.

De acordo com Leme (1982) Passos e Castilho (2000), e David (2000), a instituição da ventilação mecânica em qualquer paciente altera a fisiologia pulmonar e a função respiratória, podendo além de afetar outros órgãos, causar grande morbi-mortalidade.

Para Leme (1982); Bajay, Furcolin e Rogante (1991); Silva (1991); Hinds e Watson (1996); Huddak e Gallo (1997); David (2000) e Passos e Castilho (2000) a ventilação mecânica causa diminuição do débito cardíaco devido ao aumento da pressão intratorácica média que gera a redução do retorno venoso e da pré-carga ventricular  direita. Com a diminuição do débito cardíaco  ocorre a diminuição da perfusão renal e a liberação do hormônio antidiurético levando a diminuição do débito urinário decorrente da retenção de líquidos e sais.

Para David (2000), outra complicação devido à ventilação mecânica seria o volutrauma que são lesões pulmonares associadas com repetidas distensões e pressurizações do tórax e inclui alterações da permeabilidade vascular , uma cascata de reações inflamatórias e dano alveolar difuso. As alterações devido à VM podem ser devido a: efeitos diretos da pressão hidrostática e da distensão alveolar; lesões epiteliais e endoteliais com aumento da permeabilidade microvascular; ativação do local de mediadores inflamatórios e lesão alveolar. Segundo o mesmo autor, os efeitos fisiológicos da oxigenoterapia incluem: depressão da respiração, diminuição da eritropoese, vasodilatação pulmonar, vasoconstrição sistêmica e alteração da formação de surfactante.Pode ocorrer atelectasia devido à distribuição aérea alterada, ou seja,  distribuição alterada dos gases pelos alvéolos pulmonares e o que pode ocorrer através da intubação seletiva (intubação de  apenas um dos brônquios) e da dificuldade de eliminar tampões mucosos, podendo gerar hipoxemia.

Para Bajay; Furcolin e Rogante (1991), a administração prolongada de O2 em concentrações iguais ou maiores que 60% causa séria complicações se mantidas por mais de 48 horas. A toxicidade de oxigênio é caracterizada por dispnéia progressiva, tosse, dor retroesternal, diminuição da complacência pulmonar e agravamento da hipoxemia.

Os autores ainda referem que os pacientes em VM podem inesperadamente desenvolver hipoxemia e hipercapnia decorrente de falhas e/ou defeitos nos respiradores como desconexão acidental ou obstrução do tubo endotraqueal. A hipoventilação também pode ocorrer por súbito aumento das demandas ventilatórias sem alteração do volume-minuto, como uma febre, convulsões, agitação ou aumento do espaço morto devido à embolia pulmonar e, além disso, pacientes com ventiladores ciclados por pressão, hipoventilam quando a resistência da via aérea aumenta ou quando a resistência tóraco-pulmonar diminui, também pode ocorrer vazamento no sistema e a causa mais comum é a desinsuflação do balonete, quando isto ocorre em aparelhos ciclados à pressão, eles deixam de ciclar.

Outras complicações da VM, estão associadas à pressão que o “cuff” exerce sobre a mucosa da traquéia, neste sentido ocorrerá alteração em seu revestimento sendo caracterizada por diminuição da atividade do epitélio ciliado, ulcerações, isquemia e necrose.  Bajay, Furcolin e Rogante (1991); Silva (1991); Huddak e Gallo (1997); Passos e Castilho (2000) E Barbosa (2001).

Passos e Castilho (2000); Bajay, Furcolin e Rogante (1991) relatam que as lesões traqueais também podem ser causadas pelo tracionamento dos tubos orotraqueais ou traqueostomias e pela extubação acidental devido a má fixação do mesmo.Referem ainda que pode ocorrer distensão gástrica e/ou intestinal devido ao volume de ar injetado nos pulmões e/ou quando vazamento do gás ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistência do esfíncter esofágico inferior devido ao cuff mal insuflado.

Os mesmos autores ainda citam outra complicação da VM são as lesões de pele ou lábios que ocorrem devido ao modo de fixação do tubo, ao tipo de material utilizado (esparadrapo) e a falta de mobilização da cânula em intervalos de tempos regulares.

Para Leme (1982); Bajay, Furcolin e Rogante (1991) e Ashurst (1998); Passos e Castilho (2000) e David (2000), as infecções são freqüentes nos pacientes em VM e pode ser devido à diminuição do movimento ciliar tornando as vias aéreas mais susceptíveis a entrada de microorganismos. As principais infecções são: sinusite, traqueobronquite, síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), displasia broncopulmonar e a pneumonia.

Segundo Bajay; Furcolin e Rogante (1991) outras complicações da VM são o “pulmão úmido” ou “pulmão do respirador”, devido ao sistema  falho de umidificação do respirador, hipoalbunemia decorrente de uma baixa ingestão protéica e um catabolismo aumentado, possível insuficiência cardíaca, aumento do hormônio anti-diurético, alterações da pressão intratorácica, úlceras agudas no estomago geralmente causadas pelo estresse, produzido pela própria doença de base e ou pela insuficiência respiratória que se desenvolveu e tamponamento brônquico por tampões mucosos, freqüentemente em pacientes com infecção respiratória ou contusão pulmonar  ocorrendo redução unilateral do murmúrio vesicular com desvio homolateral do ictus.

       Segundo Huddak e Gallo (1997) e Barbosa (2001) os pacientes  em um ventilador mecânico requerem uma assistência de enfermagem  atenta , habilidosa e repetitiva, para que as complicações que podem ocorrer com este tratamento possam ser minimizadas. Para estes autores, as principais complicações decorrentes da VM são:

* Complicações das vias aéreas: a aspiração pode ocorrer antes, durante ou após intubação. Pode-se minimizar o risco de aspiração depois de uma intubação através da fixação do tubo, mantendo um balão insuflado e com uma aspiração adequada do tubo ou da cavidade oral A pneumonia  por Pseudomonas freqüentemente desenvolve-se em casos de intubação prolongada e é sempre uma possibilidade, estando o equipamento contaminado (HUDDAK e GALLO1997). 

* Problemas com o Tubo endotraqueal: se o tubo for instituído por via nasotraqueal, pode haver desenvolvimento de uma infecção sinusal grave. Alternativamente, devido à posição do tubo na faringe, o orifício para a orelha interna pode ser ocluído, resultando em uma otite média grave. A intubação prolongada resulta em algum grau de lesão da traquéia (HUDDAK e GALLO1997; BARBOSA, 2001). 

* Problemas mecânicos: a disfunção do ventilador é um problema potencialmente grave. O volume corrente inadequado é causado por vazamentos no circuito ou no balão, tubo ou ventilador inadequado, ou obstrução ao fluxo. As complicações induzidas iatrogenicamente incluem hipertensão mecânica, causando alcalose  respiratória, e hipoventilação mecânica, causando acidose respiratória ou hipozemia (HUDDAK e GALLO1997). 

* Barotrauma: a ventilação mecânica envolve “bombeamento” do ar para o tórax, criando pressões positivas durante a inspiração.  Se for adicionada  PEEP, as pressões são aumentadas e mantidas durante toda a expiração. Estas pressões positivas podem romper um alvéolo ou bolha enfisematosa. O ar então entra no espaço pleural , criando um pneumotórax hipertensivo. O paciente pode subitamente desenvolver extrema dispnéia e queixar-se de dor no lado afetado. Na ausculta, há diminuição ou ausência do murmúrio vesicular no lado afetado. Provavelmente o sinal mais proeminente é a conseqüente hipotensão e bradicardia  que deteriora para uma parada cardíaca sem intervenção oportuna (HUDDAK e GALLO1997).  

* Diminuição do Débito Cardíaco: a diminuição do débito cardíaco refletida por hipotensão, quando um paciente é inicialmente colocado em um ventilador, é atribuída à ausência  de tônus simpático e redução do retorno venoso. Além da hipotensão, outros sinais e sintomas podem incluir agitação inexplicada, níveis reduzidos de consciência, diminuição do débito urinário, pulsos periféricos fracos, enchimento capilar lento, palidez, fadiga e dor torácica (HUDDAK e GALLO1997).  

* Balanço Hídrico Positivo: o retorno venoso reduzido para o coração é percebido pelos receptores de estiramento vagal localizados no átrio direito. Esta hipovolemia percebida estimula a liberação de hormônio antidiurético. O débito cardíaco reduzido, que leva à diminuição do débito urinário, compõe o problema por estimulação da resposta da renina-angiotensina-aldosterona. O paciente ventilado mecanicamente, hemodinamicamente instável e exigindo grandes quantidades de reposição hídrica pode apresentar edema extenso, incluindo edema da esclera e de face (HUDDAK e GALLO1997). 

4 – 5    Desmame da ventilação mecânica

O desmame da ventilação mecânica para Pierson (1983) Goldwasser (2000), é a fase de retorno à ventilação espontânea após um período de suporte ventilatório mecânico, por analogia à interrupção  da amamentação materna.

Os autores ainda complementam que a interrupção da ventilação mecânica estão indicadas para aqueles que tolerarem um breve período em ventilação espontânea e os que forem extubados e que se mantiverem por 24 horas sem necessidade de retornar para a ventilação mecânica. (GOLDWASSER 2000),

David; Costa e Silva (1996) relatam que o desmame consiste em separar o doente de uma modalidade de tratamento respiratório do qual ele se tornou dependente.

A maioria dos pacientes submetidos ao suporte ventilatório mecânico pode ser fácil e rapidamente retirados do respirador  assim que a condição crítica responsável pela instituição da ventilação artificial for tratada ou estabilizada. (KNOBEL 1998).

O autor ainda refere que a dificuldade de desmame do ventilador mecânico  reside em cerca de 5% a 30% de pacientes que não conseguem ser removidos do ventilador numa primeira ou segundo tentativas consecutivas, geralmente correspondendo a um grupo particular de pacientes com patologias pulmonares prévias, cardiopatias, grandes cirurgias abdominais ou torácicas ou ainda doenças neurológicas e debilitantes.  Cita também que o manuseio da dieta, o uso criterioso de sedativos, e o controle  da dor e temperatura são, assim, instrumentos  importantes para o sucesso do desmame.  A causa fundamental do insucesso do desmame quase sempre pode ser analisada sob o ponto de vista de um desequilíbrio entre uma capacidade ventilatória diminuída e uma demanda ventilatória aumentada; na maior parte dos casos, o insucesso do desmame é devido a um problema ligado à própria contração ou eficiência musculares, insuficientes para atender à demanda exigida.

Segundo Chiavone (2002), um desmame mal conduzido e o seu conseqüente insucesso podem proporcionar ao paciente maior morbidade, principalmente a incidência de infecções respiratórias e um aumento de aproximadamente 7 vezes na mortalidade em relação aos pacientes que obtiveram sucesso no desmame.

Para Smeltzer; Bare (1993) o desmame é iniciado quando o paciente está se recuperando do estágio agudo de seus problemas, ou a causa da insuficiência respiratória foi suficientemente reduzida. A preparação psicológica adequada é importante antes e durante o procedimento  de desmame, identificando o seu papel durante o procedimento, diminuindo a ansiedade e preocupação diante de sua responsabilidade em assumir o controle de sua respiração espontânea.

Segundo Hudak (1997) para que possa ocorrer o desmame do processo da ventilação mecânica, deve-se atingir os seguintes objetivos: correção da causa da Insuficiência Respiratória, manutenção da força muscular, nutrição adequada e preparo psicológico. Cada paciente é avaliado quanto à possibilidade de desmama.

David; Costa e Silva (1996), Hudak (1997) complementam que geralmente, os pacientes são classificados como: receptores de ventilação a curto prazo (curta duração), apresentando extubação não complicada; e receptores de ventilação mecânica a longo prazo (longa duração) exigindo tempo de desmame prolongado. Sendo que os primeiros  geralmente necessitam de uma prova de 20 minutos antes da extubação e os últimos 3-4 semanas de desmame associados a numerosos problemas.

Hudak; Gallo (1997), Chiavone (2001) colocam como valores gasométricos indicativos para o início do desmame da ventilação mecânica: PaCO2 normal para o paciente, P(A-a)O2 (gradiente alvéolo- arterial de oxigênio) >200-300mmHg, FiO2 (fração inspiratória de oxigênio) 100%, PaO2 60-70 ou pouco mais, ou normal para o paciente, pH 7,35-7,45 e com os equilíbrios hidroeletróliticos corrigidos.

 Os mesmos autores ainda descrevem outros critérios para a retirada da ventilação mecânica, são eles: Capacidade Vital: 10-15cc/kg; volume corrente:4-5cc/Kg; ventilação minuto: 6-10 litros;  força inspiratória 20mmHg ou mais, ventilação voluntária máxima deve ser o dobro  da ventilação mecânica; complacência –20ml/cm H2O e freqüência respiratória < 20/min. O ventilador deve estar ajustado com FiO2 < 0,50, PEEP 0 e o volume corrente médio para o paciente,colocam ainda,  que  o desmame deve ser realizado no mínimo 1 hora após a refeição. 

Crespo; Carvalho e Costa (1994) citam que a decisão do momento da retirada do suporte ventilatório é fundamental para o sucesso do desmame  e dependerá basicamente do julgamento clinico e da experiência do profissional, devendo ser realizada preferencialmente durante o dia. Deste modo evita-se um maior desgaste no período de repouso e um possível comprometimento da atividade respiratória durante o sono.

Crespo; Carvalho e Costa (1994). Hudak e Gallo (1997) Knobel (1998) referem que o julgamento clínico baseia-se em critérios que orientam para o sucesso do desmame, destacando:

* Avaliação clínica: Deve ser a mais ampla possível, analisando o paciente como um todo, pois o desmame não depende apenas de uma boa função pulmonar, mas da integridade dos vários órgãos e sistemas. Procede-se à revisão das causas de descompensação clínica do paciente, a comparação dos dados da evolução diária como radiografias, exames laboratoriais (gasometrias, hemograma). Objetiva-se com isso identificar a estabilidade clínica, pois se o processo básico que levou a descompensação e a instalação da ventilação mecânica, não tiver sido solucionada , o desmame estará fadado ao insucesso.

* Fração Inspiratória de O2 (FiO2): Níveis elevados de oxigênio na mistura gasosa inalada, por tempo prolongado, levam a efeitos colaterais que vão desde o comprometimento da velocidade ciliar até alterações parenquimatosas graves.Alguns autores  observam o comprometimento de áreas pulmonares com baixa relação ventilação/perfusão, quando a FiO2 é aumentada, colaborando para a afirmação que FiO2 menores ou iguais a 0,40 devem ser estabelecidas previamente ao inicio do desmame.   

* Estado Vigil: O paciente  preferencialmente deve estar lúcido orientado, tranqüilo, livre ou com doses mínimas de drogas depressoras do sistema nervoso central. Ativo, movimentando-se no leito ou fora dele e, acima de tudo, cooperando coma equipe de saúde, participando de todo o processo de desconexão do respirador.

* Posição do paciente: A posição semi - Fowler, com o dorso elevado, ou mesmo sentada, favorece uma melhor expansão torácica, maximizando a troca de ar e ou movimento do diafragma.

* Tubo endotraqueal : a posição do tubo deve estar acima da Carina, o diâmetro 8,5mm ou menor,e é indicado traqueostomia para desmame a longo prazo.         

* Nutrição: calorias diárias 2000-2500/ dia e no dia do desmame  deve haver uma redução calórica para 1000cal/dia com ingestão limitada de glicose   

* Estabilidade Cardiovascular : lembrar que a musculatura diafragmática necessita de um bom débito cardíaco para um adequado funcionamento, além de uma oferta satisfatória de O2. Sempre que possível manter a hemoglobina acima de 12g/dl. Valores aceitáveis de pressão arterial, freqüência e ritmo cardíaco, sem o concurso  de drogas vasoativas, são fundamentais para a seqüência do desmame.  

* Estabilidade da Mecânica Respiratória: broncoespasmos , edemas pulmonares, atelectasias e  secreções devem estar sob controle.

 * Estabilidade das Trocas Gasosas:  o mesmo autor recomenda que o paciente seja capaz de obter uma saturação arterial acima de 90% com uma FiO2 de 40% ou menos. Quanto à PaCO2, não há limites preestabelecidos, mas não deverá haver grandes variações durante o processo de desmame. O espaço morto não deverá ser excessivo, o que normalmente se traduz por uma necessidade de volume-minuto abaixo de 15l/min. Evitar sobrecargas calóricas durante o desmame.

* Estabilidade Hidroeletrolítica :  evitar  acidoses (estimulação  excessiva do centro respiratório ) ou alcaloses (hipoestimulação). Corrigir os níveis de Ca  , Mg, Po, K e Na.

* Estabilidade do Centro Respiratório: quadro neurológico e metabólico estável Evitar grandes infusões de antiácidos.

Crespo; Carvalho e Costa (1994) citam ainda, que a passagem  da ventilação mecânica para a espontânea provoca  um aumento  do consumo de  oxigênio (VO2) de até 100%, isto é, por aumento do débito cardíaco, recrutamento de músculos não previamente relacionados à ventilação  e fatores de estresse.

         Chiavone (2001) coloca que a monitorização baseada apenas nos gases arteriais e na avaliação das trocas gasosas, não fornecem informações continuas, e mudanças súbitas podem ser otimizadas entre dois resultados e que a gasometria arterial e os índices de oxigenação, por si só, não permite o entendimento da fisiopatologia do processo envolvido.Complementa ainda que outros parâmetros como consumo de oxigênio, saturação venosa de O2, pH da mucosa gástrica, índice de Nemer, Escore de Gluck, análise da movimentação tóraco-abdominal e apache II merecem maiores estudos quando se trata de desmame.

4.6         MÉTODOS VENTILATÓRIOS MAIS UTILIZADOS  NO DESMAME

Segundo David, Costa e Silva (1998); Hudak e Gallo (1998); Crespo, Carvalho e  Costa (1994); Goldwasser (2000) os métodos de desmame mais, utilizados, bem como, suas vantagens e desvantagens  compreendem:

* TUBO T : Esta técnica é a mais antiga e tradicional e é o método mais  difundido de desmame devido à sua simplicidade. Permite ajustar a alternância entre a respiração mecânica (respirador), e a espontânea (paciente), ou seja, desconecta-se o aparelho do paciente, substituindo-o por uma conexão em forma de T, avalvular, conectada a um tubo corrugado, que recebe  um fluxo de gases enriquecido de oxigênio que varia de 2 a 4 litros por minuto. Os períodos de desconexão são inicialmente  de 5 a 15 minutos, e vão se alongando de hora em hora até o paciente ficar ventilando espontaneamente (com o tubo T) por 24 horas. Após este período inicial o paciente voltara ao modo ventilatório selecionado

. Atualmente, recomenda-se colocá-lo em “período de prova” em tubo T, pelo menos uma vez por dia. O inicio deverá ser feito com o paciente a respirar uma mistura de ar e O2 em que o FiO2 seja superior em 10% em relação ao FiO2 programado no ventilador. Esta mistura deverá ser umidificada e conectada ao tubo T. Este tipo de procedimento diminui o tempo de retirada do paciente do ventilador mecânico.

VANTAGENS: As vantagens deste método são a simplicidade e  reprodutilidade, uma vez que não requer ventiladores mecânicos de maior sofisticação. O desmame  está concluído se após duas horas o paciente não apresentar instabilidade clinica e/ou funcional.

DESVANTAGENS: colapso alveolar pela ausência de uma pressão expiratória residual; sobrecarga de trabalho imposta pela presença do tubo traqueal tubo; mudança brusca do grau de assistência ventilatória; falta de controle da FiO2; falta de monitorização adequada uma vez que o doente é desconectado do ventilador.

* VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE e VENTILAÇÃO MANDATÓRIA  INTERMITENTE SINCRONIZADA ( IMV e SIMV ):

Lançada inicialmente em 1973, este modo intercala ventilações espontâneas do paciente com períodos de ventilação assistido-controlada do ventilador mecânico. O desmame com este método é realizado reduzindo-se progressivamente a freqüência mandatória do ventilador mecânico.

 Nenhum trabalho clínico conseguiu mostrar vantagem na utilização da IMV ou da SIMV sobre a técnica do tubo T. Essa alternância de assistência inspiratória é responsável por uma grande ativação do centro respiratório, dificilmente permitindo um repouso muscular adequado.  Recomenda-se sempre utilizar a SIMV, associada à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e à pressão de suporte (PSV), a fim de evitar as sobrecargas de trabalho associadas às válvulas de demanda e ao padrão alternante  de fluxo e assistência  inspiratória.

         Já Crespo; Carvalho e Costa citam que o método permite um manuseio mais gradual e seguro, permitindo que o paciente utilize sua atividade muscular, que pode, dependendo do tipo de máquina ser sincronizada ou não, facilitando o conforto deste individuo. Nestas situações, ao contrario do tubo T, existe um inter-relacionamento constante entre o suporte ventilatório e a atividade espontânea.

A forma mais comum de manipular a SIMV é ajustando a freqüência do ventilador em 8 a 10 incursões por minuto, permitindo que se desenvolva a participação do paciente intercalada entre as ventilações do respirador. Continua-se com a diminuição progressiva da freqüência do respirador acompanhando cuidadosamente  evolução clinica 

VANTAGENS: permite uma transição mais gradual de ventilação mandatória espontânea;   exige menos vigilância em relação ao tradicional; desconexão menos angustiosa que o tradicional; melhora gradativa do tônus muscular do doente; permite iniciar precocemente o desmame, prevenção da alcalose respiratória, diminuição dos efeitos deletério da pressão positiva.

DESVANTAGENS: exige maior trabalho respiratório que o tradicional devido à resistência oferecida pelo circuito; pode aumentar a PaCO2, se a freqüência respiratória SIMV não é adequada; pode prolongar o desmame se a freqüência respiratória do SIMV for demasiadamente lenta; teoricamente pode aumentar a incidência de pneumotórax.

*  PRESSÃO  DE SUPORTE (PSV): lançada em 1982, a pressão de suporte é uma técnica  que pode ser usada no desmame do ventilador, embora não se tenha demonstrado superioridade desta técnica em relação ao uso do tubo T.

A PSV é uma forma de ventilação, na qual o efeito do esforço inspiratório do paciente é amplificado para uma pressão pré-determinada do respirador. O paciente controla de forma plena, o tempo inspiratório e expiratório, a relação inspiratória, o valor do fluxo e, ao interagir com o nível de pressão ajustada, estabelece seu padrão de ventilação (ventilação corrente-freqüência respiratória).

 Essa técnica pode ser muito útil, por exemplo, no desmame de cardiopatas que não podem suportar a sobrecarga hemodinâmica associada ao tubo T ou ao IMV. Comumente, inicia-se o desmame com uma pressão de suporte máxima, reduzindo-a gradualmente de acordo com a tolerância do paciente. Essa tolerância é normalmente avaliada pela freqüência respiratória e palpação do músculo esternocleidomastóide (geralmente  quando a freqüência respiratória for maior que 30 a 35 por minuto, ou quando existir atividade da musculatura acessória , há necessidade de retorno a níveis mais elevados de PSV, pois esses parâmetros estariam indicando indiretamente fadiga da musculatura diafragmática).

VANTAGENS: permite uma transição muito mais gradual da ventilação assistida para a espontânea diminuição do trabalho respiratório; melhora do recondicionamento muscular; facilitação da retomada da ventilação espontânea; conforto do paciente em prótese certamente otimizado.

* PRESSÃO POSITIVA NO FINAL DA EXPIRAÇÃO PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS ( PEEP e CPAP )

A utilização deste método durante o desmame promove aumento da capacidade residual funcional estabilização das unidades alveolares. Com isso, há a redução na diferença alvéolo-arterial de oxigênio e a melhora da hipoxemia. A aplicação de pressão positiva extrínseca facilita o esvaziamento de unidades alveolares, atenuando a hiperinsuflação pulmonar.

  Vários estudos demonstram que o emprego de PEEP ou CPAP em níveis baixos pode ser muito útil durante o processo de desmame. Sua utilização seria recomendada em todas as situações  com grandes riscos de atelectasias pulmonares, doença neuromuscular, instabilidades torácicas, etc.  Mesmo que não haja uma doença parenquimatosa evidente, entretanto, deve-se considerar que o emprego de próteses ventilatórias costuma eliminar o papel fisiológico da glote, suprimindo seu efeito no retardamento dos fluxos expiratórios e, portanto, suprimindo um certo nível de PEEP intrínseca presente no paciente extubado.

VANTAGENS: Crespo; Carvalho e Costa (1994) citam: aumento da capacidade residual funcional; manutenção de uma pressão alveolar o que estimula a produção de surfactante; melhora da relação ventilação – perfusão; aumenta a oxigenação usando um FiO2 baixo; dilata as vias aéreas; diminui as resistências pulmonares; melhora a complacência; reduz o trabalho respiratório e evita a ventilação mandatória.

* MÉTODO DA RESPIRAÇÃO ESPONTÃNEA COM AJUDA: a variada gama de ventiladores ao nosso dispor permite, devido ao seu avanço tecnológico, que o doente conectado ao ventilador mantenha e assegure, embora com ajuda, a sua respiração espontânea. Isto acontece sempre que o tipo ventilatório selecionado é CPAP ou BIPAP.

Quando o desmame ventilatório é feito, seguindo este método, a pressão pré-programada no ventilador é gradativamente diminuída, sendo o ventilador progressivamente menos pressurizado e a ajuda fornecida ao doente menor, até atingir o zero, de forma que o doente conectado ao ventilador realize sem qualquer ajuda a sua respiração espontânea.

         De certa forma, o desmame ventilatório se faz necessário à medida que o problema do paciente que o levou a indicação da ventilação foi resolvido ou esta em fase de resolução.

         Uma vez indicado o desmame, cabe a equipe que assiste ao paciente a escolha do método, no sentido de adequar às necessidades fisiológicas do doente. Dentre os métodos, observamos através da leitura compilada que o tubo em T é o mais utilizado, visto que se aproxima do padrão fisiológico normal onde não utiliza nenhum aparelho no auxilia da respiração, porém não deixa de exigir da equipe atenção redobrada no processo do cuidado a este doente.

4–6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

A equipe de enfermagem, ao prestar assistência ao paciente sob desmame ventilatório, deve sempre ter presente que este é o elemento mais importante na situação assistencial e que todos os membros da equipe devem trabalhar de forma eficiente e integrada.  A atuação da enfermagem no desmame ventilatório é intensa, extensa e complexa. Por isto , é importante que a enfermagem execute os cuidados descritos abaixo, de forma humanizada e fundamentada em critérios científicos:

* Vigilância constante (avaliar nível de consciência):

O paciente nunca deve ser deixado sozinho e deve estar localizado de forma a ser visibilizado continuamente, pois alterações súbitas podem ocorrer, levando a necessidade de ser reavaliada a modalidade respiratória à qual o mesmo está sendo submetido. A vigilância continua inclui a necessidade de uma observação globalizada constante e rápida, por parte de toda a equipe.

* Controle dos sinais vitais e monitorização cardíaca de 2/2h :

Os dados vitais refletem o estado geral do paciente; qualquer anormalidade no processo de desmame refletirá nas suas funções básicas como: freqüência respiratória aumentada, temperatura aumentada, pulso, pressão arterial, pressão intracraniana, pressão arterial média, que devem ser periodicamente controladas pela enfermagem.

* Monitorização das trocas gasosas e padrão respiratório:

A troca gasosa consiste na principal função dos pulmões, e sendo, a hipoxemia o evento de maior gravidade por comprometer diretamente a oferta de O2 aos tecidos, a sua monitorização é fundamental. Ao enfermeiro compete observar o padrão respiratório e a expansão torácica, verificando se o ar esta entrando nos pulmões e saindo pela válvula expiratória do respirador. Para isto deve auscultar os pulmões e colocar a mão, diretamente sobre a válvula expiratória. O enfermeiro precisa familiarizar-se com a ausculta dos pulmões, a fim de detectar se a intubação esta sendo seletiva ou não, se houve ou não melhora da ventilação; aumentou-se ou diminuiu a quantidade de secreção, e se a ventilação esta simétrica ou não. Também deve atentar-se para a saturação capilar de oxigênio, sendo que a mesma não deve ser inferior a 85%.

* Observação dos sinais neurológicos:

As alterações do nível de consciência, tais como: agitação, inquietação ou depleção podem ser sinais de hipoventilação provocada pela retenção de gás carbônico. A diminuição da perfusão cerebral esta  relacionada com o aumento da pressão intratorácica.

* Aspiração de secreções pulmonares:

A obstrução de vias aéreas por aumento de secreções estimula a tosse,  gerando pressão intrapulmonar aumentada, na qual se apoiará a pressão preestabelecida do ventilador diminuindo o volume corrente.

Os pacientes intubados têm uma tosse ineficaz devido à ausência do fechamento da glote, a qual, normalmente gera um aumento de pressão intratorácica. No entanto, eles podem aumentar o fluxo expiratório arquejando, o que pode ajudar na expectoração de secreções. A aspiração de secreções como forma de limpeza das vias respiratórias é obrigatória em doentes ventilados mecanicamente assegurando a desobstrução do tudo e a obtenção de amostras para cultura microbiológica

Os pacientes devem ser bem oxigenados antes e depois da aspiração de secreções, para impedir a hipoxemia, arritmias e atelectasias e que o diâmetro do cateter de aspiração não deve ser superior a metade do diâmetro interno do tubo traqueal. A força de aspiração não deve exceder os 120mmHg em 10 a 15 segundos, o doente não deve ser aspirado só por rotina, mas o seu caso deve ser estudado individualmente antes de se iniciar uma aspiração de secreções. O uso agressivo de pontas de aspiração de plástico rígido durante o cuidado oral deve ser também desencorajado, de forma a evitar o trauma oral.

* Observar sinais de hiperinsuflação:

A hiperinsuflação é o aumento no volume de ar e a hiperoxigenação é o aumento na fração inspirada de oxigênio.

* Higiene oral, fixação e mobilização do tubo oro-traqueal (TOT):

A higiene oral previne o desconforto e o acúmulo de bactérias na cavidade oral.

A presença de um tubo endotraqueal (TET), com cuff, na boca pode causar hipersalivação em alguns doentes, enquanto em outros, especialmente naqueles sob uso de drogas antimuscarínicas ou hipovolêmicos, pode desenvolver uma desconfortável sensação de secura na boca. A hipersalivação, por si só, não apresenta um problema, mas a saliva pode contaminar as ligações invasivas ou dar origem a umidade permanente em determinadas áreas da pele. Pode ocorrer também uma significativa perda de fluidos durante a hipersalivação e este fator deve ser tomado em linha de conta nos cálculos de fluídos. Os TETs orais podem causar  irritação oral, ulceração, infecção fúngica e hipersalivação, tal como erosão e ulceração nos lábios, especialmente nas margens laterais. Os Tets orais devem ser reposicionados alternadamente em ambos os lados para impedir o traumatismo dos lábios

* Controle da pressão do “cuff”:

Um dos mais importantes riscos da intubação traqueal prolongada é a lesão da laringe e da traquéia. O balonete insuflado pode acarretar necrose da mesma ou ainda fístula traqueoesofágica. Os “cuffs” insuflados exercem pressão sobre o revestimento da traquéia, podendo acarretar necrose e danos permanentes.

* Monitorização do balanço hidroeletrolítico:

Deve-se estar atento aos níveis de potássio, cálcio, magnésio, sódio e fósforo, pois estes eletrólitos influenciam diretamente na estabilidade hemodinâmica e na força da musculatura respiratória. Controlar balanço hídrico e diurese, estando sempre atento a estas duas variáveis, pois estas se alteram quando se utiliza a pressão expiratória positiva final (PEEP), por exemplo, a qual poderá provocar a diminuição do débito urinário, a diminuição da excreção do sódio e aumento do hormônio antidiurético. Os valores para o balanço de fluídos, quer as velocidades de infusão, poderão necessitar  de ser verificadas de hora em hora,de forma a evitar um grande déficit ou um acúmulo de fluídos. No caso de ocorrer períodos de oligúria é aconselhável procurar dobras nos tubos dos cateteres,  avaliar a bexiga do doente, tentar uma lavagem da bexiga ou mudar o cateter antes da equipe médica prescrever o estímulo de fluídos e/ou uma terapêutica diurética.

* Controle do nível nutricional:

A ingestão nutricional esta limitada pela intubação, atenção extra deve ser dada para garantir uma nutrição enteral e parenteral adequada. A associação entre o estado nutricional e a função pulmonar está bem estabelecida, na medida em que a nutrição inadequada diminui a massa muscular do diafragma, reduzindo o desempenho da função pulmonar e aumentando os requisitos da ventilação mecânica.

O peso é demonstrativo do balanço hídrico do paciente. É comum encontra ganho de peso nos pacientes em ventilação mecânica, devido ao descontrole das administrações parenterais.

* Umidificação e aquecimento do gás inalado:

O gás seco é altamente prejudicial para as vias aéreas pois causa ressecamento e inflamação da mucosa. É importante ressaltar que o nível da água não deve ser complementado e, sim ela deve ser completamente substituída. A água dos ventiladores pode tornar-se um meio de cultura para microorganismos resistentes.

Deve-se estar atento à temperatura dos aquecedores e alarmes. A temperatura do ar que chega na cânula, deve ser em torno de 30ºC – 32ºC, pois é a temperatura fisiológica protetora da mucosa ciliada e de outras estruturas.

* Observação do circuito do ventilador:

Atentar para a montagem das traquéias do respirador, verificando a entrada e saída correta de ar e retirando o acúmulo de água dos reservatórios das traquéias, pois este pode causar obstrução do circuito e também favorecer um meio de cultura.

* Controlar e registrar os parâmetros do ventilador, e observar os alarmes:

Nos casos de disfunção do ventilador, uma avaliação e uma conduta adequada é importante para determinar o motivo do disparo dos alarmes, bem com conhecer os parâmetros utilizados. Um alarme pode soar devido a ajustes incorretos de parâmetros de ventilação, ou por ajustes incorretos dos limites dos alarmes, por alterações nas condições do paciente, ou ainda, por mau funcionamento do aparelho.

* Observação do sincronismo entre o paciente e a máquina:

A falta de sincronismo pode ocorrer em algumas situações, como: paciente ventilado em modo controlado ou assistido sem uma adequada sedação,  erros de programação de fluxo no aparelho. O assincronismo máquina/paciente é extremamente prejudicial, pois pode piorar a ventilação/perfusão, dado o aumento da pressão nas vias aéreas, quando o ventilador injeta o ar durante a expiração espontânea, prejudicando a circulação e os pulmões (barotrauma).

* Manter decúbito elevado 30º:

O decúbito elevado propicia uma melhor mecânica respiratória e diminui o risco de aspirações. O decúbito à 30º ameniza a pressão de cisalhamento da pele, prevenindo assim a formação de úlceras de pressão.

* Orientação de exercícios:

Para propiciar melhor ventilação alveolar e facilitar as trocas gasosas, evitando assim atelectasias e outras complicações.

* Preenchimento dos formulários de controle:

A ficha de controle do paciente é um documento importante, pois ela retrata o quadro clínico geral do paciente.

* Comunicação e apoio emocional ao paciente:

A comunicação e o apoio emocional ao paciente é extremamente importante, pois os pacientes mais orientados tendem a ser mais cooperativos, o que influencia a sua adaptação ao ventilador mecânico. A família é o importante elo de ligação entre ações de assistência terapêutica e as respostas dos pacientes às mesmas. A sua presença é imprescindível, pois encoraja o paciente, reforçando-lhe as esperanças de um breve retorno à sociedade e ao lar.

* Controle de infecção hospitalar:

O paciente intubado perde as suas barreiras  naturais de defesa das vias aéreas superiores. Além disso, a equipe de saúde, através das suas mãos e dos equipamentos respiratórios constitui a maior fonte de contaminação exógena.  O paciente sob ventilação mecânica é extremamente susceptível a infecções nosocomiais.

* Atentar para alterações nas eliminações vesico-intestinais:

Alguns medicamentos, alterações da dieta ou a imobilidade podem causar prisão de ventre, a qual, provocará distensão abdominal, podendo interferir com a função normal diafragmática e capacidade ventilatória. Pode ocorrer diarréia, a qual é atribuída a intolerância à alimentação entérica; como também pode ocorrer devido a integridade do intestino prejudicada e crescimento de microorganismos resistentes a antibióticos.

* Posicionamento do doente:  cuidados com as articulações e a pele:

As linhas intravenosas, o eletrocardiógrafo e outros equipamentos de monitorização devem ser posicionados por cima e não por baixo dos membros e do corpo do doente, de moda a evitar a formação de linhas de pressão. As articulações devem ser posicionadas de tal forma que sigam as flexões anatômicas, minimizando simultaneamente o contato entre as superfícies da pele. A falta de movimentos dos membros pode levar ao encurtamento dos tendões e atrofia muscular, com subseqüente deformidade e dor. A mudança de decúbito do paciente não só altera as áreas de depressão, mas também encoraja o movimento das secreções brônquicas, dando ao doente que esta em desmame uma diferente perspectiva do ambiente que o rodeia. Estes efeitos podem ser coadjuvados por um aumento gradual da posição vertical e mobilização.

5 - CONCLUSÃO

         Este trabalho teve como objetivo identificar na literatura conteúdos relacionados à ventilação mecânica, indicações, métodos e modalidade, complicações, desmame e assistência de enfermagem.

         Após análise e entendimento do conteúdo do material bibliográfico compilado, reconhecemos que apesar da complexidade do assunto relacionado ao desmame da ventilação mecânica, uma adequada compreensão sobre as técnicas que envolvem o procedimento se faz necessário para toda a equipe de enfermagem, uma vez que esta tem a responsabilidade com a assistência .

Consideramos ainda que estes profissionais que recebem os pacientes com ventilação mecânica devam se destacar pela valorização da capacidade assistencial, onde o núcleo do funcionamento é a especialização da equipe de trabalho, sua capacidade de tomada de decisão, de comunicação, de manutenção da assistência, de alterações dos parâmetros que dão suporte à vida, com treinamento contínuo, destreza e interação entre os membros.

Dentre esses membros, o enfermeiro vem merecendo atenção especial, uma vez que ele tem sido o profissional responsável pelo gerenciamento da assistência e do processo decisório do cuidar, necessitando cada vez mais de domínio dos princípios científicos que fundamentam a utilização de tecnologias para a seleção correta das soluções disponíveis de acordo com a realidade de cada instituição e com as necessidades terapêuticas dos pacientes.

Ele é também o elemento humano que presta o cuidado ao paciente, um observador e avaliador constante do processo assistencial, a quem compete conhecer todos os recursos implicados para subsidiar a assistência com qualidade. Ele continuamente recebe, processa e transforma informações em cuidados especializados, quer pela interação contínua com a equipe multiprofissional, com os pacientes e seus familiares, quer pela operação de equipamentos e interpretação de seus dados. Cabe a ele acompanhar a evolução tecnológica e agir com a mesma velocidade no enfrentamento das mudanças que são contínuas e rápidas.

         No enfrentamento dessas mudanças, encontra-se o processo de desmame da ventilação mecânica e um perfeito entendimento de seus métodos (Tubo em T; IMV e SIMV; PSV; PEEP e CPAP e  BIPAP), bem como os princípios que fundamentam sua utilização, assegurando assim, uma melhor assistência ao paciente durante a utilização dessa terapêutica que tem por finalidade a recuperação do processo fisiológico respiratório normal .

         Vale considerar que alem da escolha do método de desmame, a avaliação do paciente no que se refere a estabilidade respiratória, hemodinâmica, neurológica, gasométrica, psicológica e hidroeletrolítica apontadas pelos pesquisadores, devem ser consideradas na indicação da retirada do respirador, visto que estes parâmetros subsidiam o sucesso das trocas gasosas preservando a mecânica dos pulmões de acordo com as necessidades metabólicas do doente, superando, desta forma a patologia de base.

Por outro lado, é importante considerar também, como ponderam os autores, que nem sempre a aquisição de uma tecnologia que permita o desmame seguro, consegue garantir o sucesso da terapêutica, e que se não assegurarmos uma gama de conhecimentos científicos por parte dos profissionais que executam a assistência, onde a práxis é a lógica deste atendimento, não conseguiremos atingir o alvo do nosso objeto, ou seja, o paciente que necessita de cuidados especializado para o alcance de sua recuperação com segurança.

Para o alcance desta meta, necessitamos de uma regulamentação dos padrões de treinamento do pessoal responsável pela operação dos equipamentos, bem como responsabilidade nos cuidados a serem prestados, alertando para o fato de ser este um requisito dispendioso, que consome tempo, mas que se reveste de primordial importância para o alcance dos benefícios propostos.

Estes profissionais devem estar devidamente preparados para a manipulação dos aparelhos e assistir ao paciente de forma humanizada, para tanto, há necessidade de um treinamento fundamentado em princípios científicos que incluem: vigilância constante; controle de sinais vitais e monitorização cardíaca; monitorização das trocas gasosas e padrão respiratório; observação de sinais neurológicos; aspiração de secreções pulmonares; observação de sinais de hiperinsuflação; higiene oral, fixação e mobilização do tubo oro-traqueal; controle da pressão do cuff; monitorização do balanço hidroeletrolítico; controle do nível nutricional; umidificação e aquecimento do ar inalado; observação do circuito do ventilador; observação do circuito do ventilador; controlar e registrar os parâmetros e o s alarmes do ventilador; manter decúbito elevado 30º; observação do sincronismo entre o paciente e a máquina; orientação de exercícios; preenchimento dos formulários de controla; comunicação e apoio emocional ao paciente; controle de infecção hospitalar; atentar para as alterações nas eliminações vesico-intestinais e posicionamento do doente

Queremos ainda reforçar a necessidade de conhecimento, habilidade, responsabilidade e conscientização dos profissionais que prestam assistência aos pacientes em ventilação mecânica, à aqueles submetidos ao desmame da ventilação mecânica e sobre outras variáveis que igualmente podem contribuir para a manutenção da permeabilidade das vias aéreas e diminuição de possíveis complicações relacionadas a alteração fisiológica pulmonar e a função respiratória.

Essas considerações, a priori, justificam a realização de nossos estudos, que a nosso ver se complementam, uma vez que juntos possibilitaram a determinação das relações entre cuidados a serem dispensados aos pacientes e os métodos de desmame ventilatórios os quais tem influência no tempo de recuperação desse pacientes.

6- RESUMO      

O presente trabalho trata-se de uma revisão literária onde fizemos um estudo análitico da temática levando em consideração aspectos de concordância e divergências entre os autores, Teve como objetivo, identificar  conteúdos relacionados à ventilação mecânica, indicações, métodos e modalidades, complicações, desmame e assistência de enfermagem, tendo como finalidade oferecer uma contribuição para o alcance de uma prática fundamentada e minimizar os danos  decorrentes de um processo  que tem como principal objetivo promover  o retorno da fisiologia respiratória.. A falência das estruturas do sistema respiratório pode causar insuficiente intercâmbio gasoso necessitando assim de ventilação mecânica, que é um método de respiração que utiliza um aparelho mecânico para aumentar ou satisfazer completamente as necessidades respiratórias do doente. A retirada progressiva desse aparelho é chamada de desmame ventilatório, que consiste em separar o doente de uma modalidade de tratamento respiratório do qual ele se tornou dependente, utilizando para tal algumas modalidades como: Tubo T ou método tradicional, IMV e SIMV, pressão de suporte, PEEP e CPAP e método da respiração espontânea com ajuda. Ao final deste estudo concluímos que a assistência prestada aos pacientes submetidos ao desmame ventilatório, deve estar pautada em princípios científicos, ser de forma humanizada, a responsabilidade centrada na equipe, a indicação dessa terapêutica estar de acordo com a clínica do paciente e a indicação do método estar coerente com a necessidade do paciente.

6 - REFERÊNCIAS

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