Caracterização dos pacientes submetidos à avaliação diagnóstica por endoscopia digestiva alta e suas demandas de orientação para o exame

Aluna: Sabrina Suelem Marchiori

Orientador: Pedro Marco Karan Barbosa

Caracterização dos pacientes submetidos à avaliação diagnóstica por endoscopia digestiva alta e suas demandas de orientação para o exame

Resumo

Introdução: Embora a endoscopia digestiva alta seja um método utilizado há muitos anos, até hoje, há dúvidas sobre qual a melhor técnica para preparar o paciente que será submetido a este procedimento. Há uma deficiência na exposição sobre a importância do exame para esclarecer diagnósticos, e também não há um preparo adequado com vista a diminuir a apreensão dos pacientes diante do mesmo, o qual apesar de sua simplicidade, provoca certo temor pelo fato ter de suportar a introdução de um aparelho pela boca. Este contexto acaba gerando estresse na equipe, nos indivíduos e familiares, retardando a realização do diagnóstico e, aumentando os custos da assistência devido a necessidade de remarcá-lo. Observou-se a necessidade de planejar uma assistência de enfermagem direcionada a esta demanda. Objetivo: Analisar a compreensão sobre endoscopia digestiva alta das pessoas atendidas HCI, para propor intervenções coerentes e compatíveis com as suas reais necessidades. Metodologia: Este trabalho de natureza exploratória e descritiva configurou-se como estudo quantitativo. A coleta de dados baseou-se na entrevista semi-estruturada, a qual identificou o perfil das pessoas atendidas e sua compreensão sobre as fases do exame endoscópico. . Os dados foram armazenados e analisados através do programa de computador Epi-Info versão 6.04 b. Resultado: A amostra do estudo constituiu-se de 67 pacientes, sendo 56,7% pessoas do sexo feminino e 43,3% do sexo masculino. Houve prevalência conjunta da faixa etária de 40 a 69 anos, 62,7%, no qual 58,2% têm ensino fundamental incompleto. Quanto ao motivo da realização do exame, 53,7% era para avaliação terapêutica e 46,3% para investigação de alterações digestivas. Nenhum paciente recebeu orientações sobre o desenvolvimento do exame. Considerações finais: Mediante estas características foram propostas algumas orientações para cuidar dos indivíduos submetidos ao exame endoscópico digestivo alto.

1-INTRODUÇÃO

O interesse para realizar esta pesquisa surgiu após ter tido contato com o serviço de endoscopia do Hospital de Clínicas de Marília, onde observou-se a necessidade de identificar as características e o conhecimento dos usuários atendidos neste setor, procurando desta forma planejar uma assistência de enfermagem direcionada a esta demanda.

O serviço atende a região da DIR XIV, que realizou 1421endoscopias no primeiro semestre de 2005. A equipe constitui-se de médicos, auxiliares de enfermagem, uma secretária e enfermeira com atuação distante que realizam um número elevado de exames.

Geralmente os indivíduos que precisam deste serviço não são orientados adequadamente, principalmente no que se refere ao preparo para realizar o exame ou técnica de execução, o que acaba gerando estresse na equipe, nos indivíduos e familiares, retardando diagnóstico e, aumentando os custos da assistência devido a necessidade de remarcá-lo. Esta problemática também foi descrita por um pesquisador⁽¹⁾, ao investigar o preparo dos pacientes para o exame de colonoscopia, conseguindo implantar a consulta de enfermagem a estes pacientes, utilizando o referencial do autocuidado.

Em um estudo onde⁽²⁾ relata a experiência de orientação para pacientes que iriam se submeter a esofagogastroduodenoscopia, constataram que os mesmos eram carentes de informação a cerca do exame, sendo portanto fornecido orientações relativas ao procedimentos aos cuidados que deveriam ser observados antes e após o exame.

Embora a endoscopia digestiva alta seja um método utilizado há muitos anos, até hoje, há dúvidas sobre qual a melhor técnica para preparar o paciente que será submetido a este procedimento.

O exame consiste em introduzir um aparelho tubular pela boca com finalidade de visualizar o esôfago, estômago, duodeno e, se necessário, realizar biópsias da mucosa para caracterizar a natureza anatomopatológica das lesões. Em geral, o procedimento é indicado pelo clínico ou cirurgião que faz a consulta e solicita a sua realização ao endoscopista ou, outras vezes, o próprio solicitante a executa com uma explicação sumária sobre o tipo de investigação a ser realizada⁽³⁾.

O exame é indicado quando qualquer sintoma persistente ou que ocasione alterações da homeostase, relacionado ao tubo digestivo alto, leva à realização de endoscopia digestiva que podem ser divididas em diagnosticas e terapêuticas⁽⁴⁾.

Em qualquer das situações, há uma deficiência na exposição sobre a importância do exame para a elucidação do diagnóstico da doença e também não há um preparo adequado para diminuir a apreensão dos pacientes diante de um exame, o qual apesar de sua simplicidade, provoca um certo temor pelo fato do paciente ter de suportar a introdução de um aparelho pela boca. Muitas vezes, por informações daqueles já submetidos à endoscopia, que não foram adequadamente preparados, o paciente pode vir a ter idéia errônea e temer pelo mal estar que poderá sentir quando da realização do exame⁽³⁾

No que se refere à ansiedade alguns autores relatam que esta alteração se acentua a medida que se aproxima o dia do exame e nos momentos que antecedem a realização do mesmo. Desse modo, o contato do paciente com a sala de exame, a equipe e o instrumental a ser utilizado, produz um impacto emocional de intensidade variável, que certamente, repercute sobre sua percepção levando a uma predisposição negativa em relação ao exame. Toda esta carga prévia de ansiedade deve determinar dificuldades adicionais à realização do exame exigindo da equipe maior habilidade no manejo da situação, maior tempo para a execução do procedimento e, por vezes a suspensão do mesmo pela inviabilidade de sua execução⁽⁵⁾.

O estudo de um dos pesquisadores descrito, apontou em seus resultados que quando ocorre a inexistência de uma orientação sistematizada para os pacientes que vão ser submetidos à endoscopia, biópsia e punção e que os pacientes não são orientados integralmente, tendem a apresentar problemas emocionais, dentre eles a ansiedade tem um destaque es especial, o que acaba prejudicando a execução do exame⁽⁶⁾.

Na busca de assistência o paciente tem que se deslocar até o hospital ou ambulatório, pagar o transporte (e muitas vezes com sacrifícios), providenciar adequação de situações familiares, vencer o receio do que lhe vai acontecer, enfim, providenciar uma série de medidas que viabilizem sua ida ao local de atendimento. Esta trajetória não difere da percorrida pelo indivíduo que será submetido a uma avaliação endoscópica, portanto os profissionais da saúde, precisam ter claro o papel que desempenham frente ao indivíduo doente ⁽⁷⁾.

Os autores ainda relatam que o trabalho dos profissionais se reduz apenas à sua dimensão técnica, pois as decisões sobre adiamento de exames, marcação de horários e outras condutas médicas deixam, de levar em consideração as necessidades dos pacientes, estes que chegam aos serviços de saúde muitas vezes sem orientação, sem preparo para realizar o exame, tendo então que reorganizar tudo novamente para datas futuras distantes.

Descrevem ainda que a enfermagem faz parte dos serviços de saúde, com o papel de promover a saúde, prevenir, curar e reabilitar o indivíduo, sendo importante sua atuação nos serviços de endoscopia. Sabe-se que a integralidade é um dos princípios do SUS, portanto é essencial enfocar a assistência aos pacientes não só destacando sua patologia, mas também dar assistência ao seu psicossocial.

Pathmakanthans e cols.⁽⁸⁾, no Reino Unido estudaram a prevalência, habilidades e atitudes de enfermeiros em serviços de endoscopia. Este estudo mostrou que esta especialidade é amplamente exercida pelo enfermeiro. Os benefícios incluíram a boa aceitação do paciente, promoção do cuidado e segurança. A maioria dos clínicos apontou o importante papel dos enfermeiros endoscopistas, nos serviços de endoscopia.

Em outro trabalho onde descreve a utilização de medicações para a execução do procedimento, traz a discussão do medicamento propofol utilizados por enfermeiros norte-americanos nos exames de endoscopia, sendo que esse é um sedativo potente que pode causar severa depressão respiratória e, que alguns estudos trazem que deveria ser administrado por anestesistas⁽⁹⁾.

A realidade mencionada pelos autores acima é distante da enfermagem brasileira, uma vez que no Brasil a Lei do Exercício Profissional desta profissão não respalda tal prática. Este contexto, estimulou a busca de informações sobre a assistência de enfermagem nos serviços de endoscopia digestiva. Foi possível identificar uma escassez de publicações nacionais sobre esta temática e, em contra partida foi encontrado várias publicações em espanhol e em inglês, nos quais relatam a participação do enfermeiro como endoscopista.

1.1 História da Endoscopia

Sabe-se dos recentes avanços ocorridos com os exames endoscópicos, passando de tubos rígidos para aparelho totalmente flexível com sistema de transmissão de imagem através de fibra de vidro.

No Brasil, em 1954 os aparelhos mais usados eram os esofagoscópios de Tomenius e o gastroscópios semiflexível de Cameron. Ambos introduzidos com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo. O esofagoscópio de Tomenius era um cano de aço inoxidável e a iluminação era obtida por uma lâmpada na extremidade de uma haste. A imagem era boa, permitindo que detalhes de úlceras, erosões, cor da mucosa pudessem ser avaliados. O problema básico era representado pelos pontos cegos, pois a parte alta do estômago, a parte da pequena curvatura do antro, logo depois da incisura, não conseguiam ser examinados ⁽¹⁰⁾.

No Japão, em 1960 utilizou-se a gastrocâmera e posteriormente os panendoscopios, que permitiam exames dos três segmentos: esôfago, estômago e duodeno. Em 1983, a imagem passou a ser transmitida através de um sistema conhecido como CCD (Charge-Couple Device), chegando até monitores de televisão ⁽¹¹⁾.

Em 1966, chega no Brasil os aparelhos GT-P2 (gastrocâmera para check-up), GT-Va (gastrocâmera com ângulo) e o GTF (gastrocâmera com fibroscópios sem ângulo), os quais foram utilizados para realizar os primeiros exames na Santa Casa de Misericórdia de Marília e no Instituto de Gastroenterologia de São Paulo. Com essa técnica, muitas lesões altas do estômago, antes inacessíveis aos olhos passaram a ser documentada em fotografias coloridas ⁽¹⁰⁾.

Novos aparelhos surgiram de fábricas japonesas, americanas e alemãs, com magnificação de imagens e ultra-sonografia endoscópica foram às últimas e notáveis novidades, possibilitando a realização de diagnósticos diferenciais, precisos e orientando cirurgiões quanto à invasão tumoral e a ressecabilidade dos tumores, o que ampliou muito a indicação deste exames nos últimos tempos ⁽¹⁰⁾.

Nesta temática observa-se que a literatura descreve sobre a evolução dos equipamentos e as mudanças na técnica do exame, mas não encontramos referências sobre a assistência de enfermagem nestes serviços.

2-OBJETIVO

Identificar o conhecimento dos pacientes que irão submeter-se à realização dos exames por imagem para fins diagnósticos, em especial as endoscopias digestivas altas, para propor intervenções coerentes e compatíveis com as suas reais necessidades.

Caracterizar os pacientes que irão se submeter a exames de endoscopia digestiva alta quanto aos aspectos sócio-demográficos instrucionais.

3-METODOLOGIA

Este trabalho foi de natureza exploratória e descritiva, configurando-se como estudo quantitativo. Os estudos exploratórios são aqueles que permitem conhecer ou aumentar o conhecimento em torno de um dado problema, de modo a estabelecer hipóteses de investigação para outros tipos de pesquisa ou mesmo propor estratégias de intervenção de determinadas situações. Ou seja, “um estudo exploratório [...] pode servir para levantar possíveis problemas de pesquisa”. Os estudos descritivos tem como pretensão descrever e também analisar fatos e fenômenos de uma determinada situação ⁽¹²⁾.

A pesquisa foi realizada no serviço de endoscopia do Hospital de Clínicas de Marília-SP. A amostra se constituiu de 67 pacientes, sendo a média mensal de 88 pacientes submetidos a endoscopia.

Foi solicitado para cada paciente antes da coleta de dados o preenchimento e assinatura do "termo de consentimento", após ter sido esclarecido os objetivos e percurso metodológico da pesquisa.

A coleta foi realizada através de informações obtidas por usuários, privilegiando a entrevista semi-estruturada, a qual irá identificar o perfil das pessoas atendidas e analisar seu conhecimento sobre as fases do exame. Optamos pela utilização de um roteiro, o qual foi aplicado no período de 13/04/05 á 11/05/05.

Os resultados foram analisados através do método quantitativo, como o próprio nome indica, caracteriza-se pelo emprego da quantificação tanto nas modalidades de coleta de informações, quanto no tratamento delas por meio de técnicas estatísticas, desde as mais simples como percentual, média, desvio padrão, às mais complexas, como coeficiente de correlação, análise de regressão etc. É amplamente utilizado na condução da pesquisa, representa em princípio a intenção de garantir a precisão dos resultados, evitar distorções de análise e interpretação, possibilitando, consequentemente, uma margem de segurança quanto às inferências. Os dados foram armazenados e analisados através do programa de computador Epi-Info versão 6.04 b.

4-Resultados e discussões

1. Perfil Sócio-Econômico

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes entrevistados, conforme faixa etária e sexo, Marília - 2005.

A amostra do estudo constituiu-se de 67 pacientes, sendo 56,7% pessoas do sexo feminino e 43,3% do sexo masculino. Houve prevalência conjunta da faixa etária de 40 à 69 anos, 62,7%.

Tabela 2 - Distribuição dos pacientes entrevistados, conforme o nível de escolaridade, Marília - 2005.

Quanto a escolaridade, observa-se um predomínio de pacientes 58,2% com ensino fundamental incompleto. A grande quantidade de entrevistados analfabetos pode ser justificada pela prevalência de pessoas com idade de 40 - 69 anos, que possivelmente tiveram dificuldades para estudar conforme perfil nacional.

Tabela 3 – Distribuição dos pacientes entrevistados, conforme sua situação de trabalho, Marília – 2005.

Ao analisar a tabela acima, percebe-se que a maioria do usuários não possuem situação trabalhista formal, a categoria outros engloba atividades de pintor, porteiro, lavrador, garçom, motorista, funileiro, borracheiro, mecânico, militar, etc.

Do número total da amostra 40,3% residem com o cônjuge e filhos, 32,8% moram com outras pessoas e 26,9% somente com o cônjuge.

Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes, conforme o transporte utilizado para a realização do exame, Marília - 2005

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Através do gráfico 1 é apresentado o meio de transporte mais utilizado pelos pacientes para realizar o exame, nota-se que a maioria utiliza o ônibus, sendo um número de 50,7% e o carro com 32,8%, importante ressaltar que 10% dos pacientes foram fazer o exame utilizando meio de transporte inadequado (moto e a pé).

Quanto ao motivo da realização do exame, 53,7% era para avaliação terapêutica e 46,3% para investigação de alterações digestivas. Coelho-Filho e cols. (2000) em seu trabalho identificou sintomas e características de pacientes com maior valor em discriminar as doenças gastrointestinais mais freqüentemente diagnosticadas na Endoscopia gastro-duodenal (EGD) e, a partir dos mesmos, desenvolver uma estratégia capaz de apoiar a decisão do clínico de indicar ou não EGD em caso de dispepsia atendidos em nível primário de saúde e sem evidência de doença orgânica. Concluíram que uma estratégia simples, baseada em características clínicas e sociais de pacientes com dispepsia, poderia, sem maior comprometimento da qualidade da atenção médica, contribuir potencialmente para a redução de endoscopias negativas. Visto em nosso trabalho 46,3% pacientes tiveram indicação de exame relacionado a alteração digestiva, talvez poderia não haver indicação para todos.

As questões 10, 11 e 19 demonstra que 56,7% já haviam realizado exame anteriormente, 58,2% declaravam ter algum tipo de conhecimento e 14,9% não lembravam-se do último exame. A literatura descreve que números crescentes de pacientes estão recebendo sedação intravenosa a curto prazo (muitas vezes denominada sedação consciente) para procedimentos diagnósticos invasivos. Entre as vantagens da sedação consciente estão a recuperação breve, curta, deambulação precoce, preferência do paciente pelo sono superficial e amnésia, cooperação do paciente durante o procedimento, permanência dos reflexos vitais, sinais vitais estáveis e complicações raras ⁽¹³⁾.

É importante ressaltar como os serviços de endoscopias e as unidades de saúde que encaminham estes pacientes estão os orientando para antes e após o exame. As respostas apontam que a qualidade da orientação prestada não contempla o que é recomendado: como explicar o procedimento e propósito do exame, as sensações que podem ser experimentadas e os benefícios e riscos do teste, como o gráfico abaixo.

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Gráfico 3 - Distribuições dos pacientes orientados, conforme orientações recebidas no pré-exame, Marília - 2005.

Nenhum paciente respondeu ter recebido orientações sobre o decorrer do exame e pós-exame, apenas 0.67% sabia que havia de esperar 30 minutos. Com isto 23,9% pacientes não estavam em condições de serem submetidos ao exame por não estarem acompanhado; 3% por não estarem em jejum, que juntos somam 27% da amostra, inaptos ao procedimento. Vale ressaltar que 11,9% estavam de jejum há mais de 12 horas, desnecessariamente, que em tempos onde a humanização está no auge, temos neste serviço pessoas não assistidas integralmente.

Esta condição tem sua origem na qualidade da orientação prestada, pois 88% pacientes responderam que haviam sido orientados; o médico foi citado por 28,4% pacientes como o orientador e esses informavam apenas o jejum como orientação; 32,8% receberam um papel contendo os dizeres: vir acompanhado e em jejum; e a recepcionista junto com o agente comunitário de saúde 17,9%, trabalhadores estes não profissionais de saúde. Esta situação confirma o modo como os pacientes chegam no Serviço de Endoscopia do HC- Marília, mal informados, despreparados e inseguros.

A questão 11, demonstra o baixo conhecimento a cerca do exame. Para análise desta pergunta as respostas foram categorizadas em níveis de conhecimento, a seguir: nível 0- não informou nada; nível 1- mencionava o exame ou informava sobre uma medicação; nível 2- mencionava algo sobre a técnica do exame e uma medicação; nível 3- mencionava algo sobre a técnica do exame e duas medicações. As respostas categorizadas foram: 44,8%; 31,3%; 17,9% e 6% respectivamente, estes dados reforçam a idéia que nos impulsionou a desenvolver esta pesquisa, pois fomos informados que não havia nenhuma orientação sistematizada dada aos pacientes.

Nenhum dos entrevistados soube informar conforme a literatura orienta (duas horas) quando poderiam se alimentar, as respostas foram classificadas em: uma hora depois 6%; a tarde 6%; após melhora 4,5%; imediatamente 26,9% e não sabe 56,7%.

A atenção ao usuário de acordo com os princípios do SUS, deve assisti-lo não apenas durante o procedimento, mas garantir que este tenha condições de retornar para sua casa em segurança, visto que são submetidos a sedativos. Os pacientes submetidos a sedação intravenosa não devem: dirigir ou operar maquinaria ou ferramentas elétricas por pelo menos 24 horas. No entanto, usuários responderam que retornariam para suas casas a pé 6 (9%) e moto 1 (1,5%); após o exame iriam trabalhar 13,4%, o que poderia acarretar danos pessoais à estas pessoas caso apresentassem algum efeito colateral⁽¹⁴⁾.

O trabalho demonstrou também que 52,2% pacientes realizavam algum tipo de dieta em função da queixa que o levou a realizar o exame; 52,2% sabiam da necessidade de serem medicados para realizarem o exame; 14,9% tinham alergia a algum tipo de medicação, porém não especificaram qual.

Foi de interesse da pesquisa descobrir como os pacientes se portavam frente as medicações de uso contínuo em horários estabelecidos e a necessidade de estarem em jejum para o exame. Os resultados demostraram que 71,6% fazem uso de remédio regularmente; 87,8% deixaram de usar a medicação em função do jejum e por não saberem da possibilidade de fazer o uso, destacamos que muitos destes são hipertensos 28,8%, sendo os horários mais freqüentes: manhã 43,9% e o dia todo 39,4%, fato este que implica no tratamento, podendo gerar complicações assim como aumentos da ansiedade por não terem tomado a medicação.

5-PROPOSTA DE ASSISTÊNCIA

Fischbach (1992) propõem as seguintes orientações aos pacientes que irão realizar exame endoscópico:

Antes do exame:

- Explicar o procedimento, o objetivo do exame, os benefícios e o risco e as sensações que poderá sentir, como a sonolência e a falta de lembranças sobre o exame. Evitar usar "jargão médico", usando palavras de acordo com o nível de compreensão do paciente.

- Incentivar perguntas, permitindo que ele verbalize seus temores e preocupações. Atentar-se a comunicação não verbal do paciente. Não minimizar ou invalidar a ansiedade dele fazendo afirmações como "Não se preocupe".

- Explicar sobre o período de espera para receber o resultado.

- Permitir ao paciente e seus familiares a participação na tomada de decisão na fase diagnóstica, a fim de reduzir o estresse.

- Confirmar a compreensão do paciente acerca do que ele foi orientado, solicitando-o que repita as orientações recebidas.

- Reforçar informações sobre o plano diagnóstico, procedimento, horário e o papel do paciente no processo diagnóstico.

- Rastrear e identificar pacientes com risco de desenvolver complicações a partir da idade, estado de saúde, estados patológicos, história alérgica e resultados de testes de diagnóstico.

- Instruir o paciente a estar em jejum por 8 horas antes do exame.

- Realizar instruções verbalmente e por escrito para reforçar a orientação.

- Recomendar a vir acompanhado.

- Orientar a ir realizar o exame com roupas confortáveis.

Durante o exame:

- Conversar com o paciente identificando e esclarecendo suas dúvidas.

- Orientar a retirar peças que possa incomodá-lo como gravata e paletó também retirar próteses dentária e jóias.

- Orientar a fazer higiene oral antes do exame, ajudá-lo se necessário.

- Incentivar a urinar e evacuar antes do procedimento se for possível.

- Manter avaliação continua durante o procedimento e recuperação com o oxímetro de pulso, monitorização cardíaca, sinais vitais e verificações neurológicas, se for indicado.

Após exame:

- Verificar sinais vitais a cada 30 minutos por duas horas.

- Manter paciente em decúbito lateral com grades levantadas e o leito plano até o efeito do sedativo cessar (cerca de 2 horas) a fim de evitar aspiração caso ocorra vômito.

- Incentivar o paciente eructar para que o ar inserido durante o exame no estômago saia.

- Avaliar o paciente após efeito da sedação, normalmente não deve apresentar ou efeitos colaterais, ocasionalmente, pode sentir leve dor na garganta.

- Não ingerir líquidos ou alimentos por via oral por 2 horas ou mais se o paciente não conseguir deglutir deve-se confirmar antes de oferecer.

- Registrar informações sobre todas as fase do exame.

6- Conclusão

Esta pesquisa comprovou a hipótese da maneira como os pacientes chegam despreparados para a realização do exame endoscópico, realidade esta que nos remete a pensar como os profissionais de saúde estão assistindo a população, pois deixam de orientar questões comuns à pacientes que irão realizar exames complementares, independente de ser para o exame endoscópico ou para uma coleta de urina/sangue.

A população analisada caracterizou-se como de baixo nível sócio-econômico, com faixa etária predominante entre 40 à 60 anos e com ensino médio incompleto.

Durante a construção do trabalho tivemos dificuldades em encontrar referências que abordassem a assistência de enfermagem, a maioria tinham como tema as técnicas utilizadas para o exame e as patologias do aparelho digestório.

Isto tudo nos mostra a necessidade de haver uma mudança no modelo assistencial, com o intuito de que os profissionais não dêem importância apenas a técnica do exame, mas sim vejam o paciente de uma forma mais integral, como em se preocupar com a sua preparação física e psicológica.

7-REFERENCIAS

1. Fiore, LG. Consulta de enfermagem ao paciente a ser submetido à colonoscopia. Curitiba; 2001.

2.Cezaretti, IUR et al. Estudo preliminar do conhecimento do paciente a respeito de esôfago-gastro-duodenoscopia como base para orientação de enfermagem. Anais do Primeiro Ciclo de Debates sobre Assistência de Enfermagem; 1988.

3. Nakadaira, A. Endoscopia digestiva alta: satisfação dos pacientes após o exame.São Paulo (SP): C.U.S.C; 1998.

4. Cotton, P. Williams, C. Fundamentos de endoscopia digestiva. Porto Alegre(RS): Artes Médicas; 1998.

5. Silva, MRA. Santo, CGE. Intervenção dialógica e atenuação da ansiedade no exame de endoscopia digestiva alta. Pernambuco. Disponível em: < http: // www.proex.ufpe.br/cadernos/saude/interv.htm>. Acesso em: 22 ago. 2004.

6. Horiuchi, LNO. Problemas bio-psicoespirituais sentidos pelos pacientes submetidos a procedimentos diagnósticos.1982. 93f. Tese (Mestrado). Escola de Enfermagem Ana Nery, Rio de Janeiro, 1982.

7. Koch, AH. Ribeiro, ECO. Tonomura, ET. Radiologia na formação do médico geral. Rio de Janeiro(RJ): Revinte R; 1997.

8. Pathmakanthans, S. et al. Nurse endoscopists in United Kingdom health care: a survey of prevalence, skills and attitudes. J. Adv. Nurs; 2001.

9. Chen, SC; Rex DK. Review article: registered nurse-administered propofol sedation for endoscopy. Aliment Pharmacol Ther. 2004.

10. Nakadaira, A; Zaterk, S. História da endoscopia digestiva moderna no Brasil. In: Federação brasileira de gastroenterologia. A gastroenterologia no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): Editora Revinter; 2001.

11. Leitão, OR. et.al. Endoscopia digestiva alta. In: Coelho, J. Aparelho digestivo. Rio de Janeiro (RJ): Editora Medsi; 1996.

12. Triviños, ANS. Introdução à pesquisa em ciências sociais. São Paulo (SP): Atlas; 1985.

13. Fischbach, F. Exames endoscópicos. In:______. Exames Laboratoriais e Diagnósticos. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1992.

14. Teixeira, RA. O trabalho da enfermagem na saúde, na família: potência de (re) construção do modelo assistêncial e (re) criação do trabalho da Enfermagem? 2002. 162f. Dissertação (Mestrado)- Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto,2002.