Pedro Marco Karan Barbosa

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA: UMA REVISÃO DA LITERATURA

1 - INTRODUÇÃO

Dentre os procedimentos terapêuticos usados para reversão de algumas arritmias cardíacas, a cardioversão elétrica sincronizada (CES), vem sendo realizada em nosso serviço com certa freqüência, obtendo bons resultados.

Da nossa prática, podemos relatar que para o sucesso desse tratamento, se faz necessário uma boa atuação da equipe de enfermagem, onde a sistematização da assistência é de fundamental importância, podendo minimizar o stress, organizar o atendimento e proporcionar maior segurança aos profissionais que executam esse procedimento.

Assim, pretendemos desenvolver esse trabalho procurando sistematizar o atendimento para a CES através de levantamento bibliográfico, procurando desta forma organizar e qualificar o atendimento de enfermagem, bem como diminuir os riscos ao paciente e a equipe que irá atuar junto a essa terapêutica.

2 - MATERIAL E MÉTODO

2.1 – Identificação das referências bibliográficas

A identificação das referências bibliográficas para obtenção dos nossos propósitos foi feita por meio do sistema de automação da Biblioteca Central – Campus de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e da Biblioteca da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). As fontes bibliográficas consultadas incluíram livros textos e artigos.

2.2 – Leitura do material

De posse do material bibliográfico compilado, iniciamos a leitura exploratória com a finalidade de separar o que atendesse ao objetivo proposto, sem a preocupação com a sistematização das informações.

Procedemos a seguir, a uma leitura analítica dos textos selecionados, com o máximo de objetividade e imparcialidade, procurando absorver as intenções dos autores, sem procurar julgá-las, identificando as idéias chaves através de grifos e anotações nos parágrafos e organizando-as segundo uma ordem de importância com vistas a uma síntese posterior.

Vale considerar que após a organização dos conteúdos analisados, optamos por apresentá-los em tópicos que retratassem as abordagens mais comumente apresentadas pelos autores envolvidos na revisão, a saber: a condução de excitação cardíaca, cardioversão elétrica sincronizada, condições que desaconselham e condições especiais para indicação da cardioversão elétrica sincronizada e assistência de enfermagem para a cardioversão elétrica sincronizada

3 – REVISÃO DA LITERATURA

3.1 - A Condução da excitação cardíaca

Para um melhor entendimento do assunto, acreditamos que se faz necessário uma breve abordagem sobre o sistema de condução.

CARNEIRO (1986), GOMES (1988) e ROSA (1998), relatam que a despolarização no nódulo sino-atrial (SA) atravessa rapidamente o miocárdio atrial, convergindo para o nódulo atrio-ventricular (AV). A despolarização atrial é completada em aproximadamente 0,1 segundo. Como a velocidade no nódulo AV é lenta, há um retardo de aproximadamente 0,1 segundo da condução de excitação para os ventrículos. Este retardo é encurtado pela estimulação dos nervos simpáticos do coração e prolongado pela estimulação dos nervos vagos. A partir da parte superior do septo, a onda de despolarização passa através das fibras de Purkinge de condução rápida, 0,08 a 0,1 segundo, para todas as partes dos ventrículos.

Ainda os autores referem que a despolarização do miocárdio ventricular inicia-se no lado esquerdo do septo interventricular e desloca-se primeiro para a direita, atravessando a parte média do septo. Depois a onda de despolarização desce pelo septo até a ponta do coração. Em seguida, a onda sobe às paredes ventriculares, até o sulco AV, passando simultaneamente do endocárdio em direção a superfície do epicárdio. As últimas partes do coração a serem despolarizadas são: região basal posterior do ventrículo esquerdo, o cone pulmonar e a região mais alta do septo.

Relatam ainda que o estímulo progride fibra a fibra, sendo que cada fibra excitável é ligada a outras fibras, não existindo obstáculo anatômico à progressão do potencial de ação. A excitação se extingue quando um dado potencial de ação que chegou colide com outro por outro caminho. O choque das duas frentes de ondas, e sua excitação subseqüente são fundamentais para a natureza da cíclica cardíaca.

Finalmente os autores completam que um ritmo sinusal normal significa que os impulsos originários do nódulo SA conduzido através do mecanismo descrito acima geram uma freqüência de 60 a 100 batimentos cardíacos por minuto onde, o ciclo completo de despolarização e repolarização é representado pela seqüência P-QRS-T.

3.2 - Cardiovesão Elétrica Sincronizada (CES)

Para que possamos utilizar o cardioversor para a CES, faz-se necessário o uso do botão acoplado ao aparelho chamado de sincronismo, para que a descarga elétrica incida sobre à onda R do complexo. Seu uso esta relacionada a uma terapêutica utilizada para reversão de determinadas arritmias cardíacas como: Fibrilação atrial (FA), Flutter atrial, Taquicardia Paroxística Supra Ventricular (TPSV) e a Taquicardia Ventricular Monomórfica, nestas o sincronismo à onda R são utilizado para prevenção de precipitação de uma possível Fibrilação Ventricular (BIANCO et al. 1999; GOMES, 1988 e ROSA, 1997 ).

Quanto ao mecanismo da CES, BIANCO et al. (1999) e LABIGELINI JUNIOR (1992), descrevem que consiste em fazer com que o coração seja atravessado por uma corrente elétrica liberada por um capacitador, que circula entre duas pás-eletrodo, colocadas em determinados pontos da superfície do tórax. Essa corrente elétrica despolariza simultaneamente uma porção considerável de músculo, extinguindo a arritmia e permitindo que nos momentos seguintes, o nódulo SA ou outro marcapasso dominante readquira o controle do ritmo cardíaco de condução.

BIANCO et al.(1999), descrevem que segundo a American Heart Association, os níveis de energia preconizados para cardioversão elétrica com relação às arritmias que usam essa terapêutica são: Fibrilação Atrial 100 J., Flutter Atrial 50 J., Taquicardia Paroxística Supra Ventricular 100 J. e Taquicardia Ventricular Monomórfica 100 J. Se o choque não lograr sucesso, os níveis de energia deverão ser aumentados na seguinte progressão: 100, 200, 300 e 360 J.

3.3 - Condições que desaconselham a CES

Para AULER JÚNIOR et al. (1988), existem algumas condições que desaconselham a CES, dentre elas podemos destacar a fibrilação atrial com duração de um ano ou mais, particularmente se conseqüente a valvulopatia,; Fibrilação atrial com átrio esquerdo gigante; períodos de fibrilação atrial episódica, em presença de taquicardia multifocal (disritmia atriais variáveis, em sucessão); fibrilação atrial assintomática em indivíduo idoso (com freqüência ventricular baixa); fibrilação atrial em corações considerados “normais” sob o ponto de vista anatômico; presença de estados concomitantes: insuficiência cardíaca descompensada, processos inflamatórios agudos (pericardite, perturbações da condução atrio-ventricular, manifestações de intoxicações digitálicas).

3.4 - Condições especiais para indicações da CES

AULER JÚNIOR et al. (1988) aponta algumas situações que requerem condições especiais para CES como: a cardioversão pode ser realizada durante a gravidez, sempre acompanhada, entretanto, por monitorização fetal. O risco é pequeno para o feto; em crianças a manobra obedece às mesmas indicações que para adultos, existindo pás especiais e sendo utilizadas cargas de 25+/ 10J/Kg de peso; em indivíduos já submetidos à cirurgia cardíaca, a intervenção pode ser realizada, de preferência após um ou dois meses do ato operatório; ocorrência de infarto do miocárdio recente e presença de prótese valvar não contra-indica a cardioversão; tentativa de cardioversão em portadores de marca-passo, não exige precauções especiais. Eventualmente, contudo, a energia do desfibrilador pode ser transmitida ao coração, acarretando elevação do limiar de estimulação. Tem sido indicada colocação invertida das pás (apêndice xifóide - zona infraclavicular esquerda) para se evitar dano ao aparelho. É sempre aconselhável avaliação do estado do marca-passo após uso do desfibrilador.

4 - ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE NA CES

Solicitar autorização do paciente e/ou família, para ser submetida ao procedimento de CES (ROSA, 1997); comunicar o paciente sobre o procedimento CES, a fim de sanar suas dúvidas e salientar os resultados esperados, buscando minimizar o nível de ansiedade em relação ao medo do desconhecido, para obter uma atitude positiva do mesmo frente a CES (KAWAMOTO, 1986); manter jejum de 8 a 12 horas, para que seja eliminados os riscos de regurgitação, vômito e aspiração durante a sedação (DUTRA, 1981; AULER JÚNIOR et al., 1988; ASSAD, 1985 e ROSA, 1997); verificar se o potássio sérico encontra-se dentro dos valores normais (3,8 - 5,0 mEq/l), já que o uso do digitálico e a cardioversão pode levar a uma hipercalemia transitória (aumento do potássio), onde está irá interferir no funcionamento da Bomba sódio - potássio, responsável pela condução do estímulo elétrico, evitando-se assim possíveis arritmias (AULER JÚNIOR et al., 1988; BIANCO et al.,1998); observar a suspensão do digitálico de 24 a 48 horas antes do procedimento, para prevenir arritmias pós-cardioversão, induzidas pelo mesmo, caso o paciente faça uso (GOMES, 1988; AULER JÚNIOR et al., 1988 e ASSAD, 1985); retirar próteses dentárias, que pode vir a obstruir vias aéreas superiores, e objetos de uso pessoal, devido à facilidade de condução elétrica podendo causar queimaduras pelo corpo durante o procedimento (GOMES, 1988); colocar o paciente em local seguro e rígido, evitando superfície metálica ou úmida, a fim de facilitar as manobras de ressuscitação, se necessária, e evitar a condução de energia, prevenindo possíveis queimaduras ou insucesso do procedimento, não cardiovertendo o paciente (ASSAD, 1985 e BIANCO et al., 1998); colocar paciente em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça lateralizada para evitar aspiração de vômitos, caso aconteça, e com o tórax exposto para o posicionamento das pás e monitorização cardíaca; (KAWAMOTO, 1986);manter um ambiente calmo e silencioso, com a finalidade de atenuar a ansiedade do paciente (ROSA, 1997); realizar monitorização cardíaca, instalando os eletrodos de modo que não atrapalhe o posicionamento das pás do cardioversor e para uma avaliação eficaz das arritmias, bem como, da FC, mantendo o monitor em local de fácil visualização (GOMES,1988 e KAWAMOTO,1986); realizar um ECG de 12 derivações antes da CES, para comprovação do diagnóstico, mantendo assim o registro no prontuário do paciente, para comprovação da necessidade (GOMES,1988; ASSAD, 1985 e BIANCO et al., 1998); verificar pressão arterial (PA), pois as alterações nos valores considerados normais para o paciente podem ser indicativos de suspensão deste procedimento (BIANCO et al., 1998); puncionar veia calibrosa, mantendo um acesso venoso permeável, garantindo a infusão de drogas e/ou líquidos a um ritmo adequado (ROSA, 1997); infundir lentamente a medicação sedativa prescrita, atentando-se para possíveis sinais de Parada Cardio-respiratória, relacionada à depressão miocárdica e respiratória, hipotensão e risco de vômito por aspiração, se não foi observado o período de jejum (AULER JÚNIOR et al., 1988); solicitar para que o paciente conte os algarismos cardinais em voz alta, enquanto se administra o sedativo, até a sua indução, mantendo uma avaliação do nível de consciência, FC e FR (AULER JÚNIOR et al., 1988; ASSAD, 1985); avaliar a indução completa do sedativo através de estímulos dolorosos antes do processo de CES, garantindo que o paciente não apresente dor durante o procedimento (ASSAD, 1985); reunir material de emergência próximo do paciente, para uma possível assistência ventilatória e/ou reanimação cardíaca (GOMES, 1988 e AULER JÚNIOR et al., 1988); retirar a impedância (resistência) do local da cardioversão, através da realização da tricotomia e da limpeza da pele, com gaze embebida em álcool, com o objetivo de eliminar a oleosidade e aumentar a transmissão dos impulsos elétricos, já que a corrente elétrica conduzida através do coração, é determinada pela energia liberada do cardioversor (joules) e pela impedância transtorácica humana, que varia de 015 a 0150 ohms (GOMES, 1988 e AULER JÚNIOR et al., 1988); atentar para o tamanho das pás do cardioversor, pois quanto maior o tamanho da pá menor será a impedância. Adultos: 8 a 12 cm (AULER JÚNIOR et al., 1988 e BIANCO et al., 1998); testar o cardioversor e verificar se o mecanismo de sincronismo do aparelho está ligado, antes do uso do mesmo, a fim de garantir a eficácia do procedimento (AULER JÚNIOR et al., 1988 e BIANCO et al., 1998); agitar o tubo onde se encontra a pasta condutora, antes da aplicação da mesma, evitando assim o acúmulo de sais que poderá vir a queimar o paciente no momento da CES; passar pasta condutora nas pás, distribuindo de forma uniforme, deslizando a superfície metálica das pás uma sobre a outra, a fim de permitir uma maior condutividade do estímulo elétrico, como também evitar que a descarga se faça diretamente sobre a pele (KAWAMOTO,1986; AULER JÚNIOR et al., 1988; ASSAD, 1985 e BIANCO et al., 1998); posicionar as pás em local adequado, uma pá é aplicada sobre o foco atrófico, à direita do esterno na borda superior, abaixo da clavícula no 2º ou 3º espaço intercostal, e a segunda pá é colocada no ápice do coração, localizado mamilo esquerdo, na altura do 5º espaço intercostal, com o centro do eletrodo na altura da linha média clavícula. Esta posição é justificada pelo trajeto que o estímulo elétrico artificial seguirá semelhante àquele gerado no nó sino-atrial. Deve-se evitar a colocação das pás em superfície óssea, em função de sua grande resistência à passagem da corrente elétrica (KAWAMOTO,1986; ASSAD, 1985 e BIANCO et al., 1998); certificar-se de que não há comunicação da pasta colocada nos dois pontos, para evitar uma ponte elétrica, que pode se espalhar através da pele, reduzindo em muito a quantidade de energia que alcança o coração (ASSAD, 1985); desligar todos os equipamentos ligados ao paciente (bomba de infusão, respirador, etc) e retirar qualquer substância combustível da proximidade, dado o risco de danos pela carga elétrica, combustão e/ou explosão (KAWAMOTO,1986 e BIANCO et al., 1998); exercer pressão suficiente com as pás, de aproximadamente 10 Kg, para provocar expiração e reduzir a impedância transtorácica, obtendo-se assim, melhor contato (KAWAMOTO,1986 e BIANCO et al., 1998); solicitar a equipe para a não manipulação do paciente e/ou leito durante a cardioversão, devido o risco de descarga elétrica, podendo acarretar uma provável alteração no ritmo cardíaco da pessoa que receber a descarga, e prejudicar a eficácia da CES, pois haverá uma redução da carga que o coração deveria receber (KAWAMOTO,1986); selecionar a energia e ligar o sincronismo. A quantidade de energia elétrica é cuidadosamente ajustada de acordo com a solicitação médica. A intensidade da corrente elétrica varia de 10 a 400 joules, dependendo: do tipo de arritmia; da utilização ou não de drogas ou se o choque será dado sob tórax aberto ou fechado (GOMES,1988; ASSAD, 1985 e BIANCO et al., 1998); manter monitorização cardíaca, para constatar precocemente a presença de arritmias, predisponentes por, insuficiência cardíaca, perturbações eletrolíticas, intoxicação digitálica , liberação adrenérgica ou colinérgica (AULER JÚNIOR et al. 1988; SMELTZER et al., 1998; ASSAD, 1985 e BIANCO et al., 1998); instalar cateter de O₂ 2 l/min para manter um aporte de oxigenação ao músculo cardíaco, podendo assim prevenir possíveis arritmias ocasionadas pela hipóxia miocárdica como por ex: Extra sístole ventriculares; manter o paciente sob vigilância contínua, por no mínimo 2 horas, observando a respiração até o retorno da consciência (GOMES,1988 e KAWAMOTO,1986); manter paciente na UTI, até a estabilização do quadro hemodinânico (BIANCO et al., 1998); vigiar sinais de diminuição do debito cardíaco (DC): pele fria e pálida, aumento da freqüência cardíaca e diminuição da PA, sudorese intensa e taquipnéia, a fim de detectar precocemente sinais de deteriorização hemodinâmica (ROSA, 1997); manter paciente em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça lateralizada, até o retorno da consciência, sob o risco de aspiração de vômitos e/ou regurgitamento devido o uso de sedativos (KAWAMOTO,1986); avaliar padrão respiratório com o objetivo de identificar precocemente qualquer complicação ocasionada pelo uso do sedativo ou cardioversão; (KAWAMOTO,1986 e BIANCO et al., 1998); realizar limpeza de pele para a remoção da pasta condutora e avaliar presença de eritemas ou queimaduras, nas áreas onde os eletrodos foram aplicados, constatando os mesmos, passar lidocaína (xilocaína), para o alívio da dor (GOMES,1988; KAWAMOTO,1986 e BIANCO et al., 1998); colher sangue para a dosagem dos eletrólitos (potássio) e gases sangüíneos, que podem apresentar-se alterados após cardioversão, pois a alcalose e a acidose predispõem a fibrilação ventricular (AULER JÚNIOR et al. 1988 e BIANCO et al., 1998); realizar ECG após cardioversão, para avaliar a eficácia do procedimento (ROSA, 1997); comunicar o paciente e a família o estado em que se encontra após o procedimento da CES.

5 – CONCLUSÃO

Este trabalho teve como objetivo identificar na literatura conteúdos relacionados à CES bem como assistência de enfermagem.

Após análise e entendimento do conteúdo do material bibliográfico compilado, reconhecemos que apesar da complexidade do assunto relacionado a CES, uma adequada compreensão sobre as técnicas que envolvem o procedimento se faz necessário para toda a equipe, uma vez que esta tem a responsabilidade com a assistência .

Consideramos ainda que estes profissionais que recebem os pacientes a serem submetidos a esta terapêutica se destacam pela valorização da capacidade assistencial, onde o núcleo do funcionamento é a especialização da equipe de trabalho, sua capacidade de tomada de decisão, de comunicação, de manutenção da assistência, de alterações dos parâmetros que dão suporte à vida, com treinamento contínuo, destreza e interação entre os membros.

Dentre esses membros, o enfermeiro vem merecendo atenção especial, uma vez que ele tem sido o profissional responsável pelo gerenciamento da assistência e do processo decisório do cuidar, necessitando cada vez mais de domínio dos princípios científicos que fundamentam a utilização de tecnologias para a seleção correta das soluções disponíveis de acordo com a realidade de cada instituição e com as necessidades terapêuticas dos pacientes.

Ele é também o elemento humano que presta o cuidado ao paciente, um observador e avaliador constante do processo assistencial, a quem competem conhecer todos os recursos implicados para subsidiar a assistência com qualidade. Ele continuamente recebe, processa e transforma informações em cuidados especializados, quer pela interação contínua com a equipe multiprofissional, com os pacientes e seus familiares, quer pela operação de equipamentos e interpretação de seus dados. Cabe a ele acompanhar a evolução tecnológica e agir com a mesma velocidade no enfrentamento das mudanças que são contínuas e rápidas.

No enfrentamento dessas mudanças, encontra-se a CES, bem como os princípios que fundamentam sua utilização, assegurando assim, uma melhor assistência ao paciente durante a utilização dessa terapêutica que tem por finalidade a recuperação do processo fisiológico cardíaco.

Por outro lado, é importante considerar também, como ponderam os autores, que nem sempre a aquisição de uma tecnologia que permita um procedimento seguro, consegue garantir o sucesso da terapêutica, e que se não assegurarmos uma gama de conhecimentos científicos por parte dos profissionais que executam a assistência, onde a práxis é a lógica deste atendimento, não conseguiremos atingir o alvo do nosso objeto, ou seja, o paciente que necessita de cuidados especializado para o alcance de sua recuperação com segurança.

Para o alcance desta meta, necessitamos de uma regulamentação dos padrões de treinamento do pessoal responsável pela operação dos equipamentos, bem como responsabilidade nos cuidados a serem prestados, alertando para o fato de ser este um requisito dispendioso, que consome tempo, mas que se reveste de primordial importância para o alcance dos benefícios propostos.

5 - REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

ASSAD, A.C.E. ed. et al. Cardioversão Elétrica. In: ASSAD, J. E. Emergências Cardiovasculares. São Paulo: Editora de Publicações Médicas Ltda, 1985. Cap. 5, p.59-70.

AULER JUNIOR, J. O.C.; PASCUAL, J.M.S. Cardioversão Elétrica. In: DÉCOURT, L.V. Medida Preventiva em Cardiologia. São Paulo: Sarvier,1988. Cap. 7, 183-193.

BIANCO, A.C.M. et al. Cardioversão Elétrica. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, v.8, n.4, p.686-689, julho/agosto-1998.

CARNEIRO, F. C., O eletrocardiograma. 3º ed. Editora Livraria Atheneu: Rio de

Janeiro – São Paulo, 1886. Cap. 1; Cap. 2.

DUTRA, V. O. ; ISHII, S. Enfermagem em Cardiologia. Editora Sarvier: São Paulo, 1981. Cap. 2, pg. 82 - 83: Medidas terapêuticas e coleta de amostras.

GOMES, A.M. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva. 2 ed .Editora Pedagógica e Universal: São Paulo, 1988. Cap.6; Cap.8.

KAWAMOTO, E. E. Enfermagem em Clínica Cirúrgica Editora Pedagógica e Universitária: São Paulo, 1986. Cap.5; pg. 87 - 88: Afecções do coração.

LABIGALINI JUNIOR, G., Cardiovesão elétrica. In: TERZI, A. Técnicas Básicas em U.T.I. 2º ed.

Editora Manole Ltda. São Paulo, 1992. Cap. 13.

ROSA, I. Cuidados de enfrmagem a doentes submetidos a cardioversão elétrica sincronizada.

Revista nursing, nº 109, p. 25-7, março-1997.

SMELTZER, S. C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth - Tratado de Enfermagem Médico - Cirúrgica. 8º.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 1998. v.1, cap.27, p.545: Cuidados ao Paciente com Arritmias e problemas de Condução.

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA: UMA REVISÃO DA LITERARURA

PEDRO MARCO KARAN BARBOSA

*EMERSON DOUGLAS RODRIGUES

ANDRELÉIA ANGÉLICA DE SOUZA

Dentre os procedimentos terapêuticos usados para reversão das arritmias cardíacas, a cardioversão elétrica sincronizada (CES), vem sendo realizada em nosso serviço com certa freqüência, obtendo bons resultados. Para o uso dessa terapêutica, faz-se necessário a utilização do sincronismo para que a descarga elétrica incida sobre à onda R do complexo QRS. Seu uso está associado ao tratamento das arritmias cardíacas como: Fibrilação atrial (FA), Flutter atrial, Taquicardia Paroxística Supra Ventricular (TPSV) e a Taquicardia Ventricular Monomórfica, nestas o sincronismo à onda R é utilizado para prevenção de precipitação de uma possível Fibrilação Ventricular (BIANCO et al. 1999; GOMES, 1988 e ROSA, 1997 ).Pretendemos desenvolver esse trabalho procurando sistematizar o atendimento para a CES à luz da literatura, podendo desta forma organizar e qualificar o atendimento de enfermagem, bem como diminuir os riscos ao paciente e a equipe que irá atuar junto a essa terapêutica. Ao concluirmos a pesquisa, verificamos que a atuação da equipe tem fundamental importância no processo de recuperação do paciente, visto que uma vez sistematizado o atendimento e a uniformização de condutas terapêuticas associado ao conhecimento científico dos profissionais, traz uma maior segurança na execução de um procedimento considerado de alto risco.

Pedro Marco Karan Barbosa – Docente Assistencial da Faculdade de Medicina de Marília – Curso de Enfermagem, Doutorando em Enfermagem Geral e Especializada na USP de Ribeirão Preto – SP.