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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NACARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA
*Emerson Douglas Rodrigues
**Daniele Catelan
**Fabiana Diniz Lameira
***Pedro Marco Karan Barbosa
Dentre os procedimentos terapêuticos usados para reversão das arritmias cardíacas (Fibrilação atrial, Flutter atrial, Taquicardia Paroxística Supraventricular e a Taquicardia Ventricular Monomórfica), a cardioversão elétrica sincronizada vem sendo realizada em nosso serviço com freqüência, obtendo bons resultados. Para o seu uso faz-se necessário à utilização do sincronismo, sendo que a descarga elétrica incida sobre a onda R, precipitando uma possível Fibrilação Ventricular. Este estudo tem como objetivo identificar na literatura aspectos relacionados à terapêutica e assistência de enfermagem aos pacientes submetidos a cardioversão elétrica sincronizada procurando sistematizá-las. Acreditamos que sistematização da assistência de enfermagem organiza e qualifica os cuidados, bem como, diminui os riscos ao paciente e a equipe. Ressaltamos ainda que a atuação em equipe é fundamental no processo de recuperação do doente, visto que com a uniformização de condutas terapêuticas associadas ao conhecimento científico dos profissionais, podemos proporcionar maior segurança na execução de um procedimento considerado de alto risco.
Palavra Chave - Cardioversão elétrica, fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia paroxistica supreventricular, taquicardia ventricular monomorfica.
Among many therapeutic procedures used to revert cardiac arrhythmias, the electrical synchronized cardioversion is frequently performed our service with good results. To use this therapeutic it is necessary to use the synchronism. The electrical discharge begins in R wave of the complex QRS, starting a possible ventricular fibrillation. This usefull therapeutic is used associated with cardiac arrhythmia treatment, such as: arterial fibrillation, arterial flutter, tachycardia paroxysmal supraventricular and the monomorphic ventricular tachycardia. We develop this work based in fundamentals of literature traying to organize and qualify the nursing service, decreasing the risks to the patient and the team that will be acting together in this therapeutic. Concluding this search we could verify that the acting of the team is of great importance to the patient recovering process. By standardizing the therapeutic conduction associated with the professional scientific knowledge, we can be safety performing dangerous procedures.
Key words: electrical cardioversion, arterial fibrillation, arterial flutter, paroxysmal supraventricular tachycardia, monomorphic ventricular tachycardia, arrhythmia, ventricular tachycardia.
De entre los procedimentos terapéuticos usados para reversión de las arritmias cardiacas, cardioversión eléctrica sincronizada, ha sido realizada en nuestro servicio com frecuencia, obteniendo buenos resultados. Para su uso se hace necesario la utilización del sincronismo, posibilitando que la descarga eléctrica incida sobre la ola R del complejo QRS, precipitando una posible Filbrilación Ventricular. La utilización está asociada al tratamiento de las arritmias cardiacas como: Fibrilación atrial, Flutter atrial, Taquicardia Paroxística Supraventricular y la Taquicardia Ventricular Monomórfica.
Desarrollamos ese trabajo buscando sistematizar el atendimiento a la luz de la literatura, haciendo posible de esta forma organizar y calificar la asistencia de enfermería, bien como disminuir los riesgos al paciente y el equipo que irá actuar junto a esa terapéutica. Al concluir la pesquisa, verificamos que la actuación del equipo tiene fundamental importancia en el proceso de recuperación del enfermo, puesto que com la uniformización de conductas terapéuticas asociada al conocimiento científico de los profesionales, podemos conseguir una mayor seguridad en la ejecución de un procedimiento considerado de alto riesgo.
Palabra Clave: Cardioversión eléctrica, Fibrilación atrial, flutter atrial, taquicardia paroxística Supraventricular, Taquicardia ventricular monomórfica.
Pedro Marco Karan Barbosa - Prof Dr em Enfermagem Geral e Especializada; Docente Assistencial da FAMEMA; Especialista em Enfermagem Cardiovascular, Médico Cirúrgica, Administração do Serviço de Enfermagem e UTI e Chefe do Serviço de Enfermagem do HC Marília - Orientador
*Emerson Douglas Rodrigues – Enfermeiro Assistencial na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas de Marília.
**Daniele Catelan - Discente do curso de Enfermagem da FAMEMA
**Fabiana Diniz Lameira - Discente do curso de Enfermagem da FAMEMA
1 - INTRODUÇÃO
Durante nossa atuação desenvolvendo atividades na unidade de terapia intensiva, pudemos identificar que a cardioversão elétrica sincronizada vem sendo uma terapêutica impregada com certa freqüência para a reversão de algumas arritmias, podendo assim, restabelecer a condução cardíaca para o ritmo considerado normal.
Das nossas observações, identificamos que apesar do sucesso com a realização deste procedimento, a equipe ainda se sente insegura para aplicá-la, considerando que se trata de uma terapêutica de alta complexidade, e que a sua utilização inadequada pode causar danos, não somente ao paciente como também a equipe que executará o procedimento.
Relatamos ainda que para o sucesso desse tratamento, se faz necessário uma boa atuação da equipe de enfermagem, onde a sistematização da assistência é de fundamental importância, podendo organizar o atendimento, proporcionar segurança e minimizar o estresse ao paciente e aos profissionais.
Para melhor entendimento sobre o assunto, procuramos inicialmente a definição de cardioversão elétrica sincronizada que é um procedimento terapêutico, que visa a abolição das arritmias cardíacas, através do uso de corrente elétrica contínua por via de aplicação transtorácica, liberada em grande quantidade em um curto período de tempo. Ao atingir o coração, paralisa temporariamente os batimentos irregulares, para que assim um novo ritmo mecanicamente efetivo possa reassumir (1).
Uma vez compreendendo melhor a finalidade da cardioversão elétrica sincronizada e acreditando que é um procedimento que gera riscos a equipe a ao paciente, faz-se necessário, alem da habilidade, o conhecimento científico no que se refere a este tratamento. Neste sentido, procuramos desenvolver este trabalho com o objetivo identificar na literatura aspectos relacionados a terapêutica e assistência de enfermagem aos pacientes submetidos a cardioversão elétrica sincronizada procurando sistematizá-las, tendo como finalidade a organização das ações e condutas de enfermagem.
2 - MATERIAL E MÉTODO
Este estudo é do tipo revisão literária, que compreende a leitura, seleção e fichamento dos tópicos de interesse, assim arrebanhando material teórico para a produção científica referente ao tema escolhido.
A identificação das referências bibliográficas para obtenção dos nossos propósitos foi feita por meio do sistema de automação da Biblioteca Central – Campus de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e da Biblioteca da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). As fontes bibliográficas consultadas incluíram livros textos e artigos, utilizando as bases de dados LILACS, Google onde foram encontrados cento e oito artigos utilizando como descritores conforme Descritores em Ciência da Saúde (DeCS): Cardioversão elétrica, fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia paroxística supreventricular, taquicardia ventricular monomórfica.
Durante a pré-análise, na seleção do material a ser incluso, foram estabelecidos os seguintes critérios: publicações após a década de 80; artigos em português; publicação de artigos em periódicos e livros e artigos disponíveis na biblioteca local e virtual, excluindo as publicações em teses.
Das bibliografias selecionadas, trinta e nove foram submetidas à leitura flutuante, e finalmente utilizados vinte e sete artigos que atenderam ao nosso propósito, sendo enumerados, analisados e fichados com o máximo de objetividade e imparcialidade, procurando absorver as intenções dos autores, sem procurar julgá-las, identificando as idéias chaves através de grifos e anotações nos parágrafos e organizando-as segundo uma ordem de importância com vistas a uma síntese posterior.
3 – REVISÃO DA LITERATURA
Para a utilização do cardioversor faz-se necessário o uso do botão acoplado ao aparelho chamado de sincronismo, para que a descarga elétrica incida sobre à onda R do complexo QRS. Seu uso esta relacionada a uma terapêutica utilizada para reversão de determinadas arritmias cardíacas como: Fibrilação atrial (FA), Flutter atrial, Taquicardia Paroxística Supra Ventricular (TPSV) e a Taquicardia Ventricular Monomórfica, nestas o sincronismo à onda R são utilizado para prevenção de precipitação de uma possível Fibrilação Ventricular(1,2,3)
3.1 - Fibrilação Atrial
A fibrilação atrial é a arritmia mais freqüente entre as supraventriculares na prática cardiológica (em torno de 50%) e que o uso da cardioversão elétrica sincronizada (CES) na FA é mais freqüente que a cardioversão química (uso de drogas antiarrítmicas), no entanto, complementam que a probabilidade de resposta positiva nesta terapêutica é menor em pacientes com FA crônica (mais de um ano de duração) do que naqueles com menor tempo(4,5,6).
A cardioversão elétrica sincronizada é indicada para os pacientes com fibrilação atrial crônica (48h a seis meses de instalação), e que a redução do sucesso nesta terapêutica incluem os seguintes casos: atrio esquerdo ³ 6 cm; duração acima de seis meses; distúrbio eletrolítico e infecção e doença sistêmica(7).
Para a execução da cardioversão elétrica sincronizada deve-se suspender a terapêutica digitálica 24 h antes e ressaltam para as indicações que atuam como determinantes nos resultados favoráveis, dentre ele podendo destacar: período de duração da arritmia; o tamanho dos átrios; as amplitudes das ondas “f” (mais de 2mm de amplitude); a presença de isquemia aguda ou de disfunção ventricular que dificultam ao retorno do ritmo sinusal; os sintomáticos há menos de 12 meses de duração tendo benefícios hemodinâmicos significativos pelo ritmo sinusal; os que apresentam episódios embólicos; os que continuam apresentando FA depois de afastado a causa desencadeante (ex. tireotoxicose) e aqueles com freqüência ventricular rápida(8,6,7).
No que se relaciona a descarga elétrica na fibrilação atrial preconiza-se inicialmente 50 J e se não lograr resultado satisfatório, aumentar progressivamente 50J(8).
Em estudo realizado com dois grupos de pacientes que foram inicialmente tratados com energia de 100 J e ³ 150 J. concluíram que os pacientes do grupo submetidos a descarga elétrica de ³ 150 J receberam um número menor de choques obtendo maior sucesso do que os inicialmente tratados com 100 J, no entanto, nos pacientes com FA de início recente (£ 48 h.), a energia acumulada foi menor no grupo de 100 J. Após o estudo preconiza-se que a cardioversão deva ser iniciada com energias maior ou igual a 150 J. com exceção daqueles que apresentem alguma contra indicação(9).
Outro estudo relatado no consenso europeu e canadense recomenda energia inicial de 200 J, apesar da falta de evidências para tal conduta, e que a Advanced Cardiac Life Suporte da American Heart Association ainda preconiza uma energia inicial de 100 J(9).
Para a “American Heart Association” os níveis iniciais de energia preconizada para F.A. é de 100J. Em caso de insucesso, os choques poderão ser subseqüentes: 100J, 200J, 300, e finalmente 360J. No entanto, complementam que choques repetidos podem trazer danos ao miocárdio e parece estar relacionado à energia total empregada e intervalo entre os choques, assim a estratégia seria a “combinação de altas taxas de sucesso e menor probabilidade de dano miocárdico, ou seja, a opinião de que a utilização de um choque inicial de 200 J e, em caso de sucesso, um segundo choque com carga de 360 J” (1,5)..
3.3 - Flutter Atrial
O Flutter é caracterizado por uma freqüência alta de ativação ( 270 a 350 ciclos por minuto), apresenta freqüência ventricular alta e arrítmico. É uma arritmia de reentrada e recentes observações têm demonstrado que depende de uma área de condução lenta, localizada nas regiões ínfero-posteriores do átrio direito(10,11,12,13).
Para o tratamento desta arritmia, a cardioversão elétrica sincronizada esta indicada como a melhor forma de reverte-la, considerado que é uma arritmia pouco sensível a reversão química, sendo assim ela é o tratamento de primeira escolha, sendo 93% dos casos revertidos para o ritmo sinusal (14, 6,8).
A terapêutica mais indicada para a reversão do flutter atrial é a cardioversão elétrica sincronizada pois obtém-se uma resposta efetiva com carga elétrica relativamente baixa, sendo em torno de 25 a 50J., contra indicado cargas menores de 5 a 15 J., pois podem induzir a outra fibrilação atrial (8).
Contrariando a maioria dos estudos descrito na revisão literária, identificamos um trabalho que refere que a carga mais eficaz para a reversão do flutter atrial é de 200J, obtendo sucesso em quase toda terapêutica(14).
Com o surgimento de um medicamento chamado de ibutilida, a chance converter o flutter em ritmo sinusal é de 60%, tornando-se uma droga de primeira escolha, isto porque prolonga a repolarização ventricular e como conseqüência o intervalo Q-T. No passado o tratamento preferível era a cardioversão elétrica sincronizada com carga elétrica de 50 J. ou a estimulação atrial rápida, levando em consideração as condições clínicas do paciente(6).
3.4 - Taquicardia Paroxística Supraventricular
A taquicardia Supraventricular por reentrada nodal é a segunda arritmia mais freqüente na população adulta, depois da fibrilação atrial, e seguida pela taquicardia supraventricular mediadas por via acessória(15).
As taquicardias supraventriculares são mais prevalêntes conforme o conforme o avançar da idade. Em estudo utilizando a eletrocardiografia em 605 pacientes, foi encontrado em 23,9% em pacientes com menos de 75 anos e 33,2% em maiores de 75 anos. Os autores relatam que este fato ocorre devido a redução da transmissão do estímulo elétrico pelo nó atriventricular com o envelhecimento por mudanças estruturais, alterações na eletrofisiologia celular, diminuição da atividade anatômica e o grande índice de uso de drogas cronotrópicas negativas por estes pacientes(16).
No que se relaciona aos fatores desencadeantes para a taquicardia supraventricular, destaca-se o estresse emocional, mudança rápida de posição (principalmente no dia seguinte à ingestão de grande quantidade de bebida alcoólica), abuso de cigarros e uso de entorpecentes estão entre os principais fatores para o surgimento desta arritmia(17,18).
A taquicardia paroxística supraventricular pode apresentar amplo espectro de sintomas: sensação de taquicardia, com mal estar, porém geralmente sem sinais importantes de baixo débito, arritmia na base do pescoço quando é taquicardia por reentrada nodal, possivelmente pela contração espontânea de átrio e ventrículos, e no tórax quando é por via acessória e em alguns casos dor torácica, pré-síncope, síncope e até morte súbita, porem este risco existe com uma freqüência muito baixa(16,17,18)
Para a reversão desta arritmia a conduta inicial deve ser as manobras vagais, que visam o aumento da atividade parassimpática sobre o nó atrioventricular, ocorrendo um bloqueio de ramo anterógrado do circuito reentrante: essas manobras são : manobra de Valsava, manobra de Müller, deglutição de água gelada, indução do reflexo de vômito, compressão do globo ocular e do seio carotídeo, e a administração de adenosina por via endovenosa em todos pacientes com taquicardia paroxística supraventricular estável(19,20,21,22).
A utilização da massagem do seio carotídeo deve ser evitada nos idosos e nos pacientes com doença da artéria carótida suspeita ou conhecida e que esta massagem traz riscos como acidente vascular cerebral, bloqueio AV total e bradicardia sinusal extrema(19).
A indicação da terapêutica com uso da droga chamada adenosina esta obtendo resultados eficaz, ocorrendo uma reversão em quase 100% das taquicardias supraventriculares reentrantes que envolvam o nódulo atrioventricular. Caso não haja a participação do nó atrioventricular no mecanismo de reentrada, a adenosina não reverterá, mas irá produzir um bloqueio atrioventricular que facilitará o diagnóstico correto da arritmia. Já, se não for possível discriminar uma taquicardia ventricular de uma paroxística supraventricular com aberrância de condução com estabilidade hemodinâmica, é contra-indicado o uso de adenosina para o diagnóstico diferencial(15,18,22).
Caso ocorra uma falha com o uso da adenosina e de uma segunda droga, é necessário repetir as manobras vagais, ou considerar a reversão elétrica antes de associar a terceira droga, isto pelo risco potencial de adição de efeitos, tanto eletrofisiológicos como inotrópicos negativos(18) .
Preocupados com o tratamento enfocando os pacientes com idade avançada, estudos descrevem que é indispensável a avaliação rigorosa do estado hemodinâmico, pois a instabilidade por hipotensão sintomática, insuficiência cardíaca, ou angina instável persistente, poderá ter a indicação no tratamento da cardioversão elétrica sincronizada com choque de 25 J. a 50 J. para taquicardias juncionais ou recíproca. Caso as condições do idoso permitir, pode–se tentar manobras vagais, e se não obtiver reversão passa-se ao uso de drogas(16,19).
No que se relaciona à terapia elétrica, esta apresenta como princípio a anulação da atividade elétrica reentrante, geralmente por choque entre as ondas elétricas, sendo indicado para a reversão desta arritmia uma energia inicial de 50J a 100J(18).
A energia inicial para a reversão da taquicardia paroxística supraventricular deve ser de 100J. Se o choque não obtiver sucesso com esta quantidade de Joule, aumentos progressivos devem fazer parte da terapêutica para que possa lograr sucesso, estes aumentos devem seguir a seqüência indicada: 100, 200, 300 e 360 J(1).
O tratamento preferencial para as taquicardias paraxísticas supraventriculares é em princípio a cardioversão química, ou a estimulação reflexa vagal. A cardioversão elétrica sincronizada é indicada quando estas medidas não obtêm resultados satisfatórios, iniciando-se com carga de 50. J(21).
3.5 - Taquicardia Ventricular Monomórfica
A taquicardia ventricular monomórfica é caracterizada por apresentar complexos QRS com morfologia constante ou com mínimas variações numa mesma derivação, em geral é sintomática e freqüentemente está associada a cardiopatias, podendo aparecer em coração estruturalmente normal(22).
O tratamento de escolha na taquicardia ventricular monomórfica é a cardioversão elétrica sincronizada, principalmente quando a arritmia é acompanhada de repercussões hemodinâmicas importantes como edema de pulmão e hipotensão. Quando não apresenta repercussões hemodinâmicas a terapêutica, inicia-se com medicamentos antiarrítmicos (cardioversão química), e em caso de insucesso deve-se seguir com a cardioversão elétrica sincronizada iniciando com 100J(21).
No que se refere à terapêutica da taquicardia ventricular monomórfica, a cardioversão elétrica sincronizada esta indicada e o nível preconizado para reversão indicado pela American Heart Association é inicialmente de 100 J e se não obter sucesso, os choques subseqüentes serão de 200J, 300J e finalmente 360J(1).
Um dos estudos nos mostrou que a taquicardia ventricular monomórfica é uma arritmia que responde satisfatoriamente com a terapêutica da cardioversão elétrica sincronizada utilizando-se energias iniciais baixas de 50J a 100J e obtendo grande sucessos na reversão(8).
Em um trabalho relatando sobre a indicação da cardioversão para o tratamento da taquicardia ventricular monomórfica, o autor(6) indica cargas elétricas baixas, iniciando-se com 25 a 50 J., e descreve que com esta quantidade o índice de reversão é bastante satisfatório.
No estudo de outros pesquisadores(23) o tratamento das taquiarritmias ventriculares depende diretamente da gravidade dos sintomas e do estado hemodinâmico associado à taquicardia. Pacientes que estão hemodinamicamente instáveis (pressão sistólica maior ou igual a 90 mmHg), ou apresentem edema pulmonar e/ou angina grave associada a taquicardia de QRS largo, devem ser prontamente cardiovertidos com carga elétrica sincronizada de 100 J. Se esta energia for ineficaz, deve-se repetir a terapêutica empregando-se até 360 J.
4 - ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE NA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA:
4.1 – Pré-cardioversão:
Solicitar autorização do paciente e/ou família, para ser submetida ao procedimento de cardioversão elétrica sincronizada(3); comunicar o paciente sobre o procedimento da cardioversão, a fim de sanar suas dúvidas e salientar os resultados esperados, buscando minimizar o nível de ansiedade em relação ao medo do desconhecido, para obter uma atitude positiva do mesmo frente a cardioversão(24); manter jejum de 8 a 12 horas, para que seja eliminados os riscos de regurgitação, vômito e aspiração durante a sedação(8,24-26); verificar se o potássio sérico encontra-se dentro dos valores normais (3,8 - 5,0 mEq/l), já que o uso do digitálico e a cardioversão pode levar a uma hipercalemia transitória (aumento do potássio), onde está irá interferir no funcionamento da Bomba sódio - potássio, responsável pela condução do estímulo elétrico, evitando-se assim possíveis arritmias; observar a suspensão do digitálico de 24 a 48 horas antes do procedimento, para prevenir arritmias pós-cardioversão, induzidas pelo mesmo, caso o paciente faça uso(2,8,26); retirar próteses dentárias, que pode vir a obstruir vias aéreas superiores, e objetos de uso pessoal, devido à facilidade de condução elétrica podendo causar queimaduras pelo corpo durante o procedimento(2); colocar o paciente em local seguro e rígido, evitando superfície metálica ou úmida, a fim de facilitar as manobras de ressuscitação, se necessária, e evitar a condução de energia, prevenindo possíveis queimaduras ou insucesso do procedimento, não cardiovertendo o paciente(1,26); colocar paciente em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça lateralizada para evitar aspiração de vômitos, caso aconteça, e com o tórax exposto para o posicionamento das pás e monitorização cardíaca(24); manter um ambiente calmo e silencioso, com a finalidade de atenuar a ansiedade do paciente(3); realizar monitorização cardíaca, instalando os eletrodos de modo que não atrapalhe o posicionamento das pás do cardioversor e para uma avaliação eficaz das arritmias, bem como, da freqüência cardíaca, mantendo o monitor em local de fácil visualização(2,24) ; realizar um eletrocardiograma de 12 derivações antes da cardioversão elétrica sincronizada, para comprovação do diagnóstico, mantendo assim o registro no prontuário do paciente, para comprovação da necessidade(1-2,26); verificar pressão arterial (PA), pois as alterações nos valores considerados normais para o paciente podem ser indicativos de suspensão deste procedimento(10); puncionar veia calibrosa, mantendo um acesso venoso permeável, garantindo a infusão de drogas e/ou líquidos a um ritmo adequado(3);
4.2 – Trans-cardioversão:
Infundir lentamente a medicação sedativa prescrita, atentando-se para possíveis sinais de Parada Cárdio-respiratória, relacionada à depressão miocárdica e respiratória, hipotensão e risco de vômito por aspiração, se não foi observado o período de jejum(8); solicitar para que o paciente conte os algarismos cardinais em voz alta, enquanto se administra o sedativo, até a sua indução, mantendo uma avaliação do nível de consciência, freqüência cardíaca e respiratória(8,26); avaliar a indução completa do sedativo através de estímulos dolorosos antes do processo de cardioversão elétrica sincronizada, garantindo que o paciente não apresente dor durante o procedimento(26); reunir material de emergência próximo do paciente, para uma possível assistência ventilatória e/ou reanimação cardíaca(2,8); retirar a impedância (resistência) do local da cardioversão, através da realização da tricotomia e da limpeza da pele, com gaze embebida em álcool, com o objetivo de eliminar a oleosidade e aumentar a transmissão dos impulsos elétricos, já que a corrente elétrica conduzida através do coração, é determinada pela energia liberada do cardioversor (joules) e pela impedância transtorácica humana, que varia de 015 a 0150 ohms(2,8); atentar para o tamanho das pás do cardioversor, pois quanto maior o tamanho da pá menor será a impedância. Adultos: 8 a 12 cm(1,8); testar o cardioversor e verificar se o mecanismo de sincronismo do aparelho está ligado, antes do uso do mesmo, a fim de garantir a eficácia do procedimento(1,8); agitar o tubo onde se encontra a pasta condutora, antes da aplicação da mesma, evitando assim o acúmulo de sais que poderá vir a queimar o paciente no momento da cardioversão elétrica sincronizada; passar pasta condutora nas pás, distribuindo de forma uniforme, deslizando a superfície metálica das pás uma sobre a outra, a fim de permitir uma maior condutividade do estímulo elétrico, como também evitar que a descarga se faça diretamente sobre a pele(1,8,24,26); posicionar as pás em local adequado, uma pá é aplicada sobre o foco atrófico, à direita do esterno na borda superior, abaixo da clavícula no 2º ou 3º espaço intercostal, e a segunda pá é colocada no ápice do coração, localizado mamilo esquerdo, na altura do 5º espaço intercostal, com o centro do eletrodo na altura da linha média clavicular. Esta posição é justificada pelo trajeto que o estímulo elétrico artificial seguirá semelhante àquele gerado no nó sino-atrial. Deve-se evitar a colocação das pás em superfície óssea, em função de sua grande resistência à passagem da corrente elétrica(1,24,26); certificar-se de que não há comunicação da pasta colocada nos dois pontos, para evitar uma ponte elétrica, que pode se espalhar através da pele, reduzindo em muito a quantidade de energia que alcança o coração(26); desligar todos os equipamentos ligados ao paciente (bomba de infusão, respirador, etc) e retirar qualquer substância combustível da proximidade, dado o risco de danos pela carga elétrica, combustão e/ou explosão(1,24); exercer pressão suficiente com as pás, de aproximadamente 10 Kg, para provocar expiração e reduzir a impedância transtorácica, obtendo-se assim, melhor contato(1,24); solicitar a equipe para a não manipulação do paciente e/ou leito durante a cardioversão, devido o risco de descarga elétrica, podendo acarretar uma provável alteração no ritmo cardíaco da pessoa que receber a descarga, e prejudicar a eficácia da CES, pois haverá uma redução da carga que o coração deveria receber(24) ; selecionar a energia e ligar o sincronismo. A quantidade de energia elétrica é cuidadosamente ajustada de acordo com a solicitação médica. A intensidade da corrente elétrica varia de 10 a 400 joules, dependendo: do tipo de arritmia; da utilização ou não de drogas ou se o choque será dado sob tórax aberto ou fechado(1-2,26) ;
4.3 – Pós-cardioversão:
Manter monitorização cardíaca, para constatar precocemente a presença de arritmias, predisponentes por insuficiência cardíaca, perturbações eletrolíticas, intoxicação digitálica, liberação adrenérgica ou colinérgica(1,8,26-27); instalar cateter de O2 2 l/min para manter um aporte de oxigenação ao músculo cardíaco, podendo assim prevenir possíveis arritmias ocasionadas pela hipóxia miocárdica como por ex: Extra sístole ventriculares; manter o paciente sob vigilância contínua, por no mínimo 2 horas, observando a respiração até o retorno da consciência(2,24); manter paciente na Unidade de Terapia Intensiva UTI), até a estabilização do quadro hemodinânico(1); vigiar sinais de diminuição do debito cardíaco (DC): pele fria e pálida, aumento da freqüência cardíaca e diminuição da pressão arterial, sudorese intensa e taquipnéia, a fim de detectar precocemente sinais de deteriorização hemodinâmica(3); manter paciente em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça lateralizada, até o retorno da consciência, sob o risco de aspiração de vômitos e/ou regurgitamento devido o uso de sedativos(24); avaliar padrão respiratório com o objetivo de identificar precocemente qualquer complicação ocasionada pelo uso do sedativo ou cardioversão(1,24); realizar limpeza de pele para a remoção da pasta condutora e avaliar presença de eritemas ou queimaduras, nas áreas onde os eletrodos foram aplicados, constatando os mesmos, passar lidocaína (xilocaína), para o alívio da dor(1-2,24); colher sangue para a dosagem dos eletrólitos (potássio) e gases sangüíneos, que podem apresentar-se alterados após cardioversão, pois a alcalose e a acidose predispõem a fibrilação ventricular(1,8); realizar eletrocardiograma após cardioversão, para avaliar a eficácia do procedimento (3); comunicar o paciente e a família o estado em que se encontra após o procedimento da cardioversão elétrica sincronizada(27).
5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho teve como objetivo identificar na literatura conteúdos relacionados à cardioversão elétrica sincronizada bem como assistência de enfermagem, procurando sistematizá-las.
Após análise e entendimento do conteúdo do material bibliográfico compilado, reconhecemos que apesar da complexidade do assunto, uma adequada compreensão sobre as técnicas que envolvem o procedimento se faz necessário para toda a equipe, uma vez que esta tem a responsabilidade com a assistência.
Consideramos ainda que estes profissionais que recebem os pacientes a serem submetidos a esta terapêutica se destacam pela valorização da capacidade assistencial, onde o núcleo do funcionamento é a especialização da equipe de trabalho, sua capacidade de tomada de decisão, de comunicação, de manutenção da assistência, de alterações dos parâmetros que dão suporte à vida, com treinamento contínuo, destreza e interação entre os membros.
Dentre esses membros, o enfermeiro vem merecendo atenção especial, uma vez que ele tem sido o profissional responsável pelo gerenciamento da assistência e do processo decisório do cuidar, necessitando cada vez mais de domínio dos princípios científicos que fundamentam a utilização de tecnologias para a seleção correta das soluções disponíveis de acordo com a realidade de cada instituição e com as necessidades terapêuticas dos pacientes.
Ele é também o elemento humano que presta o cuidado ao paciente, um observador e avaliador constante do processo assistencial, a quem competem conhecer todos os recursos implicados para subsidiar a assistência com qualidade. Ele continuamente recebe, processa e transforma informações em cuidados especializados, quer pela interação contínua com a equipe multiprofissional, com os pacientes e seus familiares, quer pela operação de equipamentos e interpretação de seus dados. Cabe a ele acompanhar a evolução tecnológica e agir com a mesma velocidade no enfrentamento das mudanças que são contínuas e rápidas.
No enfrentamento dessas mudanças, encontra-se a cardioversão elétrica sincronizada, bem como os princípios que fundamentam sua utilização, assegurando assim, uma melhor assistência ao paciente durante a utilização dessa terapêutica que tem por finalidade a recuperação do processo fisiológico cardíaco.
Por outro lado, é importante considerar também que nem sempre a aquisição de uma tecnologia que permita um procedimento seguro, consegue garantir o sucesso da terapêutica, e que se não assegurarmos uma gama de conhecimentos científicos por parte dos profissionais que executam a assistência, onde a práxis é a lógica deste atendimento, não conseguiremos atingir o alvo do nosso objeto, ou seja, o paciente que necessita de cuidados especializado para o alcance de sua recuperação com segurança.
Para o alcance desta meta, necessitamos de treinamento do pessoal responsável pela operação dos equipamentos, bem como responsabilidade nos cuidados a serem prestados, alertando para o fato de ser este um requisito dispendioso, que consome tempo, mas que se reveste de primordial importância para o alcance dos benefícios propostos.
6 - REFERÊNCIAS
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