Diagnósticos de enfermagem de pacientes atendidos na sala de emergência de um pronto-socorro adulto: um estudo exploratório.

Jakeline Neves Giovanetti

Marília

2006

Diagnósticos de enfermagem de pacientes atendidos na sala de emergência de um pronto-socorro adulto: um estudo exploratório.

Jakeline Neves Giovanetti

 

Projeto de Iniciação Científica com financiamento da FAPESP – Fundação de Amparo à pesquisa do Estado de São Paulo.

Orientador: Prof. Dr. Enf^o Pedro Marco Karan Barbosa

Marília

2006

Sumário

1Introdução....................................................................................................................04

Objetivo Geral ..........................................................................................................07

Objetivos Específicos ...............................................................................................07

Material e Método .....................................................................................................08

Local do Estudo .......................................................................................................08

Tipo de Estudo .........................................................................................................09

População do Estudo ...............................................................................................09

Definição das Variáveis do Estudo ..........................................................................09

Procedimentos para a coleta de dados ....................................................................10

Coleta de dados .......................................................................................................10

Atividades preliminares à execução do trabalho ......................................................11

Resultados e Discussão ............................................................................................12

Caracterização da população estudada ...................................................................12

 

Perfil dos diagnósticos de enfermagem encontrados na sala de emergência ........14

Considerações Finais ................................................................................................30

 

Referências ....................................................................................................................32

 

Anexo I ...........................................................................................................................35

Anexo II ..........................................................................................................................36

Resumo

Nos primórdios da profissão, a Enfermagem desenvolvia suas ações baseadas no senso comum e na vivência dos enfermeiros mais velhos, além de ter suas condutas reguladas pelo profissional médico. Na busca pelo desenvolvimento de uma Enfermagem alicerçada em bases científicas, surgem nos anos 70 diversos estudos sobre a Sistematização da Assistência e o Processo de Enfermagem, atribuindo à profissão um caráter sistemático e planejado, e não mais apenas intuitivo (JESUS, 1995).

No Brasil, Horta (1979) salientava a importância do desenvolvimento de uma metodologia de trabalho da Enfermagem baseada no método científico, caracterizando o que se chamou de "Processo de Enfermagem", considerando para tal, seis fases inter-relacionadas a saber: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano de intervenções, prescrição de enfermagem, evolução de enfermagem e avaliação.

Este estudo teve como objetivo principal identificar os diagnósticos de Enfermagem segundo a Taxonomia II da NANDA dos pacientes atendidos na Sala de Emergência do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas de Marília. Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, de campo, transversal, com abordagem quantitativa, onde utilizou-se análise estatística dos dados com números absolutos. A população do estudo foi composta por cinqüenta pacientes atendidos nos meses de Maio a Junho do ano de 2006, durante os turnos matutino e vespertino, sendo 56% do sexo masculino e 44% do sexo feminino. A faixa etária desta população variou de 16 a 90 anos e os principais motivos de procura do serviço de emergência foram: dispnéia (26%), dor precordial (14%) e acidente vascular cerebral (12%).

Os diagnósticos de enfermagem na sala de emergência que apresentaram maior freqüência foram: risco para infecção (100%), perfusão tissular ineficaz cardiopulmonar (48%), volume de líquido deficiente (32%), ansiedade (30%), dor aguda (26%), perfusão tissular ineficaz cerebral (26%), confusão aguda (24%), integridade da pele prejudicada (24%), padrão respiratório ineficaz (22%) e débito cardíaco diminuído (20%). Estes dados retratam a gravidade do cliente atendido neste setor, pois na maioria deles existem alterações das funções orgânicas vitais.

 

1. Introdução

Nos primórdios da profissão, a Enfermagem desenvolvia suas ações baseadas no senso comum e na vivência dos enfermeiros mais velhos, além de ter suas condutas reguladas pelo profissional médico. Na busca pelo desenvolvimento de uma Enfermagem alicerçada em bases científicas, surgem nos anos 70 diversos estudos sobre a Sistematização da Assistência e o Processo de Enfermagem, atribuindo à profissão um caráter sistemático e planejado, e não mais apenas intuitivo (JESUS, 1995).

No Brasil, Horta (1979) salientava a importância do desenvolvimento de uma metodologia de trabalho da Enfermagem baseada no método científico, caracterizando o que se chamou de "Processo de Enfermagem", considerando para tal, seis fases inter-relacionadas a saber: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano de intervenções, prescrição de enfermagem, evolução de enfermagem e avaliação.

Para Timby (2001) um processo é um conjunto de ações que levam a determinado resultado. No caso da Enfermagem é uma seqüência organizada de etapas utilizadas pelos enfermeiros para assistir ao indivíduo, a família e a comunidade em suas necessidades humanas básicas.
No que se relaciona ao diagnóstico de enfermagem, considerando ele como uma etapa do processo de enfermagem, podemos dizer que sua elaboração utilizando para tal o raciocínio clínico não é algo novo. Ele aparece implícito desde o período da Idade Moderna quando Florence identificou os fatores de risco para infecção, reduzindo assim este agravo. Foi utilizado pela primeira vez em 1953 por Vera Fry, identificando cinco áreas de necessidade do cliente. Com a evolução e a necessidade de organização do conhecimento de enfermagem, na década de 60, Faye Abdallah introduziu um sistema de classificação para identificação de 21 problemas clínicos do cliente (FARIAS, 1990).

Nos anos 70 nos EUA ocorreu a 1a Conferência Internacional sobre diagnóstico de Enfermagem que teve como objetivos identificar e denominar as situações ou os fenômenos clínicos nos quais os enfermeiros poderiam intervir e que culminou com a publicação da 1a Classificação de diagnósticos de Enfermagem (IYER et al, 1993).

No Brasil, a primeira citação sobre diagnóstico de Enfermagem surge com a publicação do livro "Processo de Enfermagem" em 1979, de Wanda Horta, onde este é uma das etapas do processo que nomeia a publicação como já citado anteriormente (HORTA 1979).

Em 1982, segundo Gordon (1987), houve a criação da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) cuja finalidade é a de reunir esforços para denominar, classificar e desenvolver as questões referentes ao diagnóstico de Enfermagem. Desde então a NANDA promove conferências com o objetivo de estudar, desenvolver e elaborar novos diagnósticos (IYER et al, 1993).

Nas primeiras três conferências surge a primeira tentativa de classificar, os diagnósticos de Enfermagem. Na sétima, foi adotado um sistema de classificação denominado Taxonomia I, que compreende os nove Padrões de Resposta Humana (Escolher, Comunicar, Trocar, Sentir, Conhecer, Mover, Perceber, Relacionar e Valorizar). Estes padrões têm a finalidade apenas de classificação e não devem ser utilizados para organização de instrumentos de avaliação ou de currículo (DALRI, 1993; CARPENITO, 1997).

As enfermeiras brasileiras participaram a partir da 8a Conferência, apresentando estudos sobre diagnóstico de Enfermagem desenvolvidos na Universidade Federal da Paraíba, demonstrando grande empenho neste processo (FARIAS, 1990).

No entanto, muito ainda havia que progredir, as necessidades surgiam, a dificuldade da aplicação e validação dos diagnósticos ainda era algo a ser estudado para melhorar o sistema de classificação. Neste sentido surgiu a Taxonomia II após a Conferência bienal de Abril de 1994 considerando a grande dificuldade de categorizar novos diagnósticos na estrutura revisada da Taxonomia I. Inicialmente, optou-se por determinar categorias que emergissem dos próprios diagnósticos já aprovados, produzindo 21 categorias. Entretanto, este número foi considerado pouco prático.

Após a Conferência NANDA, NIC, NOC/2002, os diagnósticos de enfermagem aprovados foram dispostos nesta nova Taxonomia que é composta por domínios e classes e diagnósticos de enfermagem - Taxonomia II (NANDA, 2006).

A Taxonomia II compreende três níveis como citado anteriormente: domínios, classes e diagnósticos de enfermagem. Um domínio representa uma “esfera de atividade, estudo ou interesse” (DOMÍNIO, 1986). Uma classe é “uma subdivisão de um grupo maior; uma divisão de pessoas ou coisas por qualidade, grau ou categoria” (CLASSE, 1986). Para NANDA (1990), o diagnóstico de Enfermagem é definido como (...) "um julgamento clínico das respostas do indivíduo, família ou comunidade aos processos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou potenciais, os quais fornecem a base para as intervenções de Enfermagem, para atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável". Os que caracterizam problemas reais são compostos por definição, características definidoras e fatores relacionados, já aqueles que submetem problemas potenciais contém sua definição e fatores de risco.

O diagnóstico de enfermagem, é a fase de análise e interpretação dos dados coletados e merece atenção especial, pois deixa de ser considerado apenas descrição de problemas, e sim uma fase que promove a inter relação dos dados obtidos às intervenções, envolvendo a avaliação crítica e tomada de decisões (PIMENTA, 1993). Ele respalda o enfermeiro para a realização da atribuição inclusa no Decreto Lei nº 94406 de 08/06/87, que dispõe sobre o exercício profissional, afirmando ser de competência do enfermeiro a prescrição de enfermagem, que para atender às reais necessidades do paciente deve ser embasada no diagnóstico de enfermagem (BRASIL, 1987).

O uso do diagnóstico de Enfermagem na prática do profissional enfermeiro tanto na assistência, pesquisa ou ensino é uma necessidade emergente. Isto possibilita o raciocínio lógico, fato que facilita a aplicação do processo de Enfermagem em todas as suas etapas. Em diversos países do mundo já existe um avanço no estudo e aplicação desta prática, entretanto, no Brasil, acreditamos que esta ainda é pouco adotada pelos enfermeiros que não possuem experiência e competência plenas no assunto. Por este motivo torna-se de suma importância às atividades de ensino e pesquisa sobre os diagnósticos de Enfermagem na realidade brasileira, para que se desenvolva uma Enfermagem de qualidade baseada no ato de cuidar.

Os componentes essenciais de um diagnóstico de enfermagem são o título, a definição, as características definidoras e os fatores relacionados. Segundo Cruz (2001)o título, é a expressão sucinta que designa qual é a resposta da pessoa. A definição, segundo Bersusa (1998), é a nomeação da resposta do cliente ao seu problema de saúde. As características definidoras, descritas por Cruz (2001) são o conjunto de sinais e sintomas (indicadores) que sustentam a afirmação de que a resposta expressa no título está presente, (são os sinais e sintomas significativos), que permite discriminar a resposta do cliente ao seu problema de saúde ou processo vital. Segundo Bersusa (1998) os fatores de risco e relacionados (etiológicos), referem-se às condições ou circunstâncias que contribuem para o desenvolvimento ou a manutenção atual ou potencial do problema de saúde ou processo vital do cliente.

Os diagnósticos de enfermagem devem ter características definidoras que estarão presentes nos indivíduos que apresentarem determinado diagnóstico em maior freqüência em relação àqueles que não apresentam o tal diagnóstico (Grant e Kinney,1991).

Como processo, o diagnóstico de enfermagem aborda o raciocínio ou julgamento clínico que envolve quatro atividades mentais que são:

§ A coleta de dados, que consiste no levantamento de dados por meio do exame físico e da entrevista. Um instrumento de registro pode ser um facilitador na ordenação dos dados e no seu registro.

§ A interpretação dos dados, esta etapa envolve duas operações mentais que é a inferência racional e o julgamento.

§ O agrupamento de informações, que é a reunião dos dados (sinais e sintomas) interpretados, que definem uma categoria diagnóstica.

§ A nomeação dos grupos ocorre quando o agrupamento dos sinais e sintomas da categoria diagnóstica nos dá a impressão de estar apta, consegue exprimir uma determinada condição que se pode rotular (BERSUSA, 1998).

1.1 Objetivo Geral

Identificar os diagnósticos de Enfermagem segundo a Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) dos pacientes atendidos na Sala de Emergência do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas de Marília - Unidade I da Faculdade de Medicina de Marília - FAMEMA.

1.2 Objetivos Específicos

· Caracterizar os pacientes atendidos na Sala de Emergência do referido Pronto-Socorro de acordo com as seguintes variáveis: sexo, idade, motivo de procura do serviço de emergência e antecedentes mórbidos.

· Identificar as características definidoras, fatores relacionados e fatores de risco dos diagnósticos de enfermagem encontrados.

2. Material e Método

2.1 Local do Estudo

Este estudo foi realizado na Unidade de Urgência/Emergência do Hospital de Clínicas Unidade I da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), instituição que conta atualmente com os cursos de Medicina e Enfermagem, ao nível de graduação, Programa de Residência Médica e três unidades assistenciais: Hospital de Clínicas de Marília, Hospital Municipal de Marília e Hemocentro. Essas unidades, apesar de funcionarem em prédios distintos, mantêm estrutura organizacional única e se completam nos diferentes setores terapêuticos e de diagnóstico. Devido a estes recursos, tal Instituição serve como ponto de referência para toda região, sendo mantida atualmente pelo poder público, após estadualização.

O Hospital das Cínicas (HC – I), local de nosso estudo, oferece assistência médico-hospitalar e está integrado ao Sistema Único de Saúde, através de convênio com a Secretaria da Saúde do Estado. Sua proposta é oferecer assistência a pacientes com patologias complexas, envolvendo procedimentos de alta tecnologia.

Apresenta um número total de 113 leitos, distribuídos nas diferentes especialidades e ocupados de acordo com a prioridade e gravidade do caso, uma vez que a demanda é extremamente maior do que a capacidade de internação.

A opção pelo respectivo hospital foi feita considerando a nossa atuação como aluna de graduação em enfermagem e pelo fato de que a enfermeira assistencial e o docente manifestaram interesse no desenvolvimento do estudo junto a unidade de urgência/emergência da Instituição e por ser um local que oferece condições para a realização da proposta.

A equipe de enfermagem deste setor é composta por sete enfermeiros, 39 auxiliares de enfermagem, que obedecem a uma escala de plantão, distribuída nos turnos manhã, tarde e noite.

Os pacientes atendidos na sala de emergência apresentam diagnósticos variados e recebem indicação para internação nos setores hospitalar quando se apresentam em necessidade de terapêutica médico/cirúrgica.

2.2 - Tipo de Estudo

Trata-se de um estudo caracterizado como descritivo, exploratório, de campo transversal, com abordagem quantitativa, onde utilizou-se análise estatística para apresentação dos dados com números absolutos e dispostos em gráficos para interpretações de cada variável analisada.

2.3 População do Estudo

A população do estudo foi composta por cinqüenta pacientes atendidos na sala de emergência do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas de Marília – Unidade I, nos meses de Maio a Junho do ano de 2006, durante os turnos matutino e vespertino, período este em que a autora realizou seu estágio curricular do quarto ano de Graduação em Enfermagem sob supervisão da enfermeira responsável pela referida unidade em conjunto com o docente.

Vale considerar que foram estabelecidos alguns critérios de exclusão, a saber:

· Possuir idade inferior a 18 anos.

· Não ter aceitado participar do estudo após esclarecimentos.

· Estar inconsciente ou em estado de confusão e sem um responsável que assinasse o Termo de Consentimento de Participação na Pesquisa.

2.4 Definição das Variáveis do Estudo

v Variáveis Sócio-Demográficas: Sexo, idade.

v Variáveis relacionadas com a patologia: Motivo de procura do serviço de emergência, antecedentes mórbidos.

v Variáveis relacionadas aos diagnósticos de enfermagem: características definidoras, fatores relacionados e fatores de risco propostos pela Taxonomia II da NANDA.

2.5 Procedimentos para a coleta de dados

Os dados foram coletados por meio de um instrumento estruturado, utilizando como referencial a teoria das Necessidades Humanas Básicas proposto por Wanda Horta (1979), composto por histórico de Enfermagem e exame físico.

No quesito histórico de enfermagem, foram investigados os itens anamnese e exame físico considerando os antecedentes clínicos e cirúrgicos, hábitos de vida, condições sócio-econômicas. No Exame Físico foram incluídas as avaliações de todos os sistemas orgânicos.

Vale considerar que o instrumento utilizado foi validado por enfermeiros do Hospital das Clínicas de Marília, os quais possuem conhecimento para a validação dos diagnósticos de Enfermagem utilizando a linguagem de NANDA. Este instrumento foi testado por estes profissionais iniciando um plano piloto aplicado junto aos pacientes internados no referido hospital e após certificação de sua validade, foi então instituído como um instrumento legitimado para o uso dos enfermeiros na aplicação e validação dos diagnósticos. Atualmente este instrumento é utilizado em todo o hospital para a realização da Sistematização da Assistência de Enfermagem.

2.6 Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada no período de Maio a Junho do ano de 2006, de segunda a sexta-feira, das 7 às 16 horas. Este período foi escolhido, pois nestes horários a autora se encontrava em estágio curricular na sala de emergência do hospital em estudo e contava com supervisão direta de uma enfermeira mestra em Enfermagem Geral e Especializada e experiente em diagnósticos de Enfermagem, a qual desenvolveu em sua dissertação de mestrado com um trabalho onde consta descrição de pacientes diabéticos com lesões em membros inferiores, estabelecendo os diagnósticos de enfermagem segundo NANDA para tais doentes.

Consideramos também que houve supervisão do docente responsável pela aluna que também apresenta experiência na validação dos diagnósticos.

Ressaltamos que para o preenchimento do histórico de enfermagem, em nenhum momento fizemos uma seleção de pacientes que eram admitidos na sala de emergência. A coleta de dados para elaboração diagnóstica ficou na dependência da admissão dos doentes neste setor, sem no entanto nos preocuparmos com a situação clinico/cirúrgica destes clientes.

Quando mais de um paciente adentrava no setor ao mesmo tempo, o instrumento era aplicado em conjunto com a enfermeira supervisora e o docente respeitando os critérios de exclusão, procurando coletar os dados de todos os usuários no período estabelecido fazendo esta coleta após o restabelecimento da gravidade que o levou a necessitar do serviço, ou seja, quando o cliente estava em condição para a execução do procedimento. Consideramos ainda que em nenhum momento coletamos dados de mais de um paciente por vez, em todo o momento respeitamos a integridade emocional e física das pessoas, e que a aluna sempre foi acompanhada por um profissional capacitado para elaboração dos diagnósticos (enfermeiro supervisor e/ou docente).

2.7 - Atividades preliminares à execução do trabalho

Considerando que este estudo envolveu pacientes admitidos na sala de emergência do Hospital das Clínicas de Marília, encaminhamos inicialmente o nosso projeto de pesquisa para apreciação junto ao Comitê de Ética em Pesquisa do referido hospital, o qual manifestou parecer favorável ao trabalho.

Uma vez aprovado, inicialmente solicitamos ao paciente e/ou responsável a assinatura de um termo de compromisso autorizando a coleta de dados (anexo I), explicando ao cliente/responsável as questões éticas envolvidas na pesquisa e esclarecendo os motivos pelo qual o estudo estava sendo realizado. Tal documento visou atender aos princípios éticos que norteiam as pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL, 2000).

O referido instrumento (histórico de enfermagem) foi aplicado pela aluna em conjunto com a enfermeira e docente pesquisador, utilizando seu horário de trabalho, sem, no entanto, prejudicar suas atividades profissionais com a assistência a ser prestada aos pacientes sob sua responsabilidade, o mesmo abordou o paciente para coleta de dados assim que as condições de trabalho e do paciente permitissem, sem no entanto ultrapassar sua jornada de trabalho diária.

3. Resultados e Discussão

3.1 Caracterização da população estudada

O presente estudo avaliou um total de cinqüenta pacientes, sendo 56% (28) do sexo masculino e 44% (22) do sexo feminino (figura 1).

Figura 1 – Distribuição dos pacientes atendidos na sala de

emergência segundo sexo. Marília, 2006.

A faixa etária desta população variou de 16 à 90 anos, sendo predominante a que compreende as idades de 51 à 60 anos, com 20% (10) dos clientes atendidos no setor (figura 2).

Figura 2 - Distribuição dos pacientes atendidos na sala de

emergência segundo faixa etária. Marília, 2006.

Dentre os motivos de procura do serviço de emergência (figura 3), os principais foram: dispnéia com 26% (13) de freqüência, dor precordial com 14% (7) e acidente vascular cerebral com 12% (6). Estes resultados demonstram a importância epidemiológica das doenças crônico-degenerativas no âmbito da assistência hospitalar.

Figura 3 - Distribuição dos pacientes atendidos na sala de emergência de acordo com motivo de procura do serviço de pronto-socorro. Marília, 2006.

O antecedente clínico mais apresentado pelos usuários do serviço de emergência foi à hipertensão arterial sistêmica com prevalência de 54% (27) dos clientes atendidos. Em segundo lugar apareceu o diabetes mellitus tipo II, em 20% (10) dos pacientes, seguido pela insuficiência cardíaca congestiva, presente em 18% (9) dos mesmos (figura 4). Estes dados reforçam o papel significativo das doenças crônico-degenerativas e suas complicações nos serviços de saúde.

Figura 4 - Distribuição dos pacientes atendidos na sala de emergência segundo os antecedentes clínicos. Marília, 2006.

3.2 Perfil dos diagnósticos de enfermagem encontrados na sala de emergência

Queremos ressaltar que tivemos muitas dificuldades para encontrar artigos publicados em literaturas correspondentes à validação de diagnósticos de enfermagem segundo NANDA em pacientes atendidos na sala de emergência objetivando a fundamentação para a discussão do referido trabalho. Neste sentido, nossa discussão será apresentada fazendo uma comparação com estudos abordando pacientes internados em hospital, acreditando que a internação de muitos destes pacientes se deve ao fato dos mesmos ter sido atendidos em unidade de pronto-socorro.

Para melhor visualização dos resultados encontrados em nosso estudo optamos em apresentá-los em tabelas que melhor representasse a organização dos diagnósticos validados.

A tabela 1 mostra a distribuição dos diagnósticos de enfermagem encontrados de acordo com sua freqüência. A tabela 2 apresenta as características definidoras e fatores relacionados dos diagnósticos potenciais encontrados no estudo e a tabela 3 os diagnósticos de risco validados no mesmo.

Vale ressaltar que para discussão dos diagnósticos apresentados optou-se por confrontar com a literatura apenas os que foram validados com porcentagem igual ou maior a 20%, considerando ser estes os mais relevantes em nossa população.

Observa-se na Tabela 1 que foram identificadas 20 categorias diagnósticas; dessas categorias, 04 apresentaram freqüência superior a 30,0%, onde quer se chamar atenção em especial para o diagnóstico risco para infecção, mesmo levando em conta que os diagnósticos de risco podem não ser considerados como situação de emergência.

Risco para infecção

O diagnóstico risco para infecção foi validado em 100% (50) de nossos pacientes, em virtude de que estes ao serem atendidos na sala de emergência são submetidos a procedimentos invasivos tais como punções venosas, cateteres centrais, flebotomias até procedimentos de emergência franca como por exemplo passagem de marca-passo, pequenas cirurgias dentre outros.

Estes procedimentos considerados de extrema importância para salvar vidas acabam por validar o diagnóstico de risco para infecção em função de serem situações que tornam os pacientes mais susceptíveis a serem invadidos por organismos patogênicos, como definido por NANDA (2006).

Os fatores de risco que validaram o referido diagnóstico conforme tabela 3 foram: procedimentos invasivos (100%), defesas primárias inadequadas (26%) e doença crônica (4%).

Acreditamos que este diagnóstico esteja presente também na grande maioria dos pacientes internados e não somente naqueles encontrados na sala de emergência. Uma vez validado, o grande desafio de toda equipe é prestar assistência de modo a garantir que a infecção não se estabeleça, fazendo com que os profissionais que prestam cuidados aos doentes, independentes do local onde se encontram dentro do hospital, assumam a responsabilidade da lavagem das mãos e da execução dos procedimentos invasivos utilizando técnica adequada.

No estudo desenvolvido por Siqueira, Barbosa e Evangelista (2005) em um hospital escola, onde foram levantados os principais diagnósticos de enfermagem em pacientes internados em UTI, foi identificado que dos 539 pacientes analisados, sendo 224 do sexo feminino (F) e 315 do sexo masculino (M), o diagnóstico mais freqüente foi risco para Infecção; F=251 e M=359. Vale ressaltar que este hospital é referência no atendimento de urgência/emergência para uma região de aproximadamente 700 mil habitantes, o que nos faz acreditar que, possivelmente, a grande maioria dos pacientes internados na UTI são provenientes da emergência e que se apresentam em estado crítico ou em condições de recuperação.

Na pesquisa descrita por Pasini et al (1996) onde validou-se os diagnósticos de enfermagem em 32 pacientes internados em UTI, verificou-se que 96,8% (31) dos doentes apresentaram risco para infecção, resultado este que se aproxima muito dos encontrados em nosso estudo, apesar de serem pacientes internados na UTI.

Segundo Volpato (2001), ao analisar pacientes em unidade de clínica médico-cirúrgica na cidade de Londrina (PR), evidenciou-se que o diagnóstico risco para infecção apareceu em 58,3% dos pacientes internados. Mesmo considerando que esta porcentagem não está próxima à encontrada na sala de emergência, ainda assim consideramos relevante esta freqüência, acreditando que a infecção uma vez instalada gera agravos importantes, levando a risco de vida e aumento de custos hospitalares e/ou familiares.

Para Martins e Garcia (2004) 90% dos pacientes (18) incluídos na amostra de um estudo realizado em hospitais no município de João Pessoa (PB) apresentaram risco para infecção. Os fatores de risco estiveram representados basicamente pelos procedimentos invasivos: venóclise através de veia periférica (80%); dissecção venosa ou dispositivo venoso central (10%); oxigenoterapia por catéter nasal (5%) ou cânula nasal (30%); e sondagem vesical (10%).

Perfusão tissular ineficaz cardiopulmonar

Outro diagnóstico que apresentou destaque foi perfusão tissular ineficaz cardiopulmonar encontrado em 48% (24) dos pacientes atendidos (tabela 1). As características definidoras encontradas foram: dispnéia (54,16%); precordialgia (29,16%); arritmias (33,33%) e freqüência respiratória alterada, fora de parâmetros normais (50%). Os fatores relacionados evidenciados foram: interrupção do fluxo arterial (29,16%); hipoventilação (87,50%); transporte prejudicado do O₂ através da membrana alveolar e/ou capilar (54,16%) e problemas de troca (87,50%), conforme descrito na tabela 2.

Acreditamos que este diagnóstico na grande maioria das vezes quando validado, apresenta-se em situações de urgência ou emergência, já que afeta dois dos três órgãos nobres - coração e pulmões. A própria definição da NANDA (2006) relata como sendo uma “diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar”.

Segundo Siqueira, Barbosa e Evangelista (2005), ao avaliar pacientes atendidos em UTI, perfusão tissular ineficaz cardiopulmonar correspondeu a 22 diagnósticos dos 539 pacientes admitidos. Sendo assim, consideramos que em nosso trabalho, a quantidade de pacientes que apresentaram tal diagnóstico foi relevante, já que apesar de sermos referência para vários municípios da região de Marília no atendimento às emergências, a referência para o atendimento e internação de pacientes cardiológicos fica na responsabilidade de outro Hospital na cidade.

Volume de líquidos deficiente

O diagnóstico volume de líquidos deficiente (tabela 1) apareceu em terceiro lugar dentre os atendidos na sala de emergência com 32% (16) de freqüência, evidenciando assim que os distúrbios relacionados às alterações hídricas estão entre as situações de emergência, já que nos politraumatizados a perda ativa de volumes é uma constante que pode levar à morte em poucas horas, devendo os pacientes com este diagnóstico merecer uma atenção especial. As características definidoras estabelecidas para este diagnóstico foram diminuição do turgor da pele/língua (100%) e pele/membranas secas (100%) sendo os fatores relacionados perda ativa de volume de líquido (100%) (tabela 2).

Na definição da NANDA (2006) tal diagnóstico é descrito como sendo uma “diminuição do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular. Refere-se à desidratação, perda de água apenas, sem mudança no sódio”.

Em estudo realizado por Cyrillo (1995), onde foram validados os diagnósticos de enfermagem dos pacientes no ambiente pré-hospitalar, este diagnóstico apareceu em 43% (10) dos avaliados, sendo as hemorragias secundárias ao trauma o principal fator relacionado.

Consideramos que o diagnóstico volume de líquidos deficiente encontrado em nosso estudo (32%), em comparação ao de Cyrillo (1995) (43%), não apresenta grande diferença. Queremos chamar atenção para que em nossos achados, os pacientes apresentavam-se também em situações de emergências clínicas, cirúrgicas e psiquiátricas, em função do serviço ser referência para urgência/emergência adulto, e no estudo descrito por Cyrillo (1995), houve uma seleção onde o diagnóstico fora validado somente em pacientes politraumatizados, podendo ser de atendimento somente clínico, porém, em sua grande maioria de caráter cirúrgico.

Salomé (2005) aponta em seu trabalho sobre diagnósticos de enfermagem em vítimas de trauma internados em UTI, que somente 2% (1) dos pacientes avaliados apresentavam volume de líquidos deficiente. Estes resultados divergem bastante dos encontrados em nosso estudo e no de Cyrillo (1995), talvez porque Salomé (2005) utilizou apenas dados extraídos de prontuários e não teve contato direto com os pacientes em questão, dificultando a elaboração dos diagnósticos da forma mais fidedigna possível.

Ansiedade

Segundo NANDA (2006) o diagnóstico de ansiedade é definido este como:

“Um vago e incômodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por uma resposta autonômica (a fonte é freqüentemente não-específica ou desconhecida para o indivíduo); um sentimento de apreensão causado pela antecipação do perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça.”

Este diagnóstico foi identificado (tabela 1) em 30% (15) dos pacientes atendidos na sala de emergência, fato que se justifica, já que nos serviços de emergência é grande a tensão devido à gravidade das patologias e o grande risco de vida. As características definidoras apontadas foram: assustado (53%); angústia (20%) e nervoso, trêmulo (33%) e o fator relacionado foi à ameaça de morte (100%) (tabela 2).

Cyrillo (1995), ao avaliar os pacientes atendidos pelo serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU), observou que 43% deles apresentavam o diagnóstico de ansiedade, sendo o fator relacionado mais freqüente a ameaça de mudança do estado de saúde, o que também foi encontrado em nosso estudo.

Para Pasini et al (1996), dos pacientes conscientes internados na UTI, somente 24,1% validaram o diagnóstico de ansiedade. Segundo o autor, o aparecimento deste diagnóstico está relacionado à presença de dor e ao próprio ambiente da terapia intensiva, o qual acaba promovendo certa insegurança aos doentes por apresentar-se em situação critica de saúde. Para Eisenman e Cohen, 1995, ansiedade não surge sozinha, sendo a admissão hospitalar e os procedimentos invasivos os fatores que levam aos altos níveis de estresse, bem como a outros diagnósticos a serem estabelecidos.

No estudo de Martins e Garcia (2004) 50% dos pacientes internados com infarto agudo do miocárdio na UTI apresentaram, dente outros diagnósticos a ansiedade, justificando também que a dor, ambiente estranho, medo de morrer e procedimentos a serem executados estão entre as características que levam a validar este diagnóstico.

Nos pacientes vítimas de trauma internados na UTI do Hospital Sanatorinhos em Itapevi, este diagnóstico prevaleceu em apenas 2% (1) da população de 33 pacientes em estudo (SALOMÉ, 2005). No entanto, vale considerar novamente que esta pesquisa fora realizada somente através de análise de prontuário, e na maioria das vezes, as características subjetivas do paciente, como angústias e medos, não são descritas neste documento, dificultando a elaboração deste diagnóstico.

Ao nosso ver, o diagnóstico de enfermagem ansiedade, foi pouco validado em virtude de que no momento do atendimento na sala de emergência, são priorizados os diagnósticos considerados “nucleares”, ou seja, aqueles que provavelmente geraram a causa de internação, sendo deixado em segundo plano os diagnósticos considerados “periféricos”.

Queremos deixar aqui registrado a nossa indignação no sentido de que os profissionais que atuam em rede hospitalar, principalmente nos setores de emergência, acabam por não darem atenção especial ao estado emocional, categorizado por NANDA no domínio enfrentamento / tolerância ao estresse e classe respostas de enfrentamento. Desta forma, estamos deixando de cumprir um dos princípios do SUS, a integralidade, que determina que o atendimento aos usuários deva ser de forma holística.

Dor aguda

Outro diagnóstico validado em nossa pesquisa conforme descrito na tabela 1, e identificado em 26% (13) pacientes atendidos na sala de emergência foi o diagnóstico de dor aguda com as seguintes características definidoras: evidência observada (30,76%); comportamento expressivo (30,76%) e relato verbal ou codificado (84,61%), e o fator relacionado: agentes lesivos (100%) (tabela 2)

Para NANDA (2006), dor aguda significa:

“Experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão (Associação Internacional para o Estudo da Dor); início súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com um término antecipado ou previsível e uma duração de menos de seis meses”.

Merkey et al (1994) relatam que a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada à lesão tecidual. A dor é sempre subjetiva sendo que cada pessoa aprende o significado da palavra, mediante experiências relacionadas com eventos vividos.

Pasini et al (1996) validaram dor aguda em 62,5% dos indivíduos avaliados na UTI. Em estudo apresentado por Cyrillo (1995), 74% (32) das vítimas de trauma apresentaram o diagnóstico supra citado, e Volpato (2001), em um trabalho desenvolvido em um hospital de Londrina – PR-, encontrou o mesmo diagnóstico em 50% (30) dos clientes internados na unidade de clínica médico-cirúrgica.

Salomé (2005) em sua pesquisa com pacientes politraumatizados encontrou tal diagnóstico em 10% (3,3%) dos avaliados, no entanto os dados foram coletados através de descrição em prontuários, sendo assim, acreditamos que se afasta em parte do resultado real, já que se trata de um sintoma subjetivo – dor – que nem sempre é relatado por escrito, diferentemente da nossa coleta de dados que fora realizada diretamente com o paciente.

Os resultados encontrados acima divergem um pouco de nosso estudo, mas queremos ressaltar que, segundo a experiência dos enfermeiros que vivenciam o atendimento em sala de emergência, os profissionais da saúde não dão o real valor às situações relacionadas com a dor, em função de ser considerado um sintoma subjetivo. Na maioria das vezes a preocupação está voltada mais para o atendimento emergencial.

Perfusão tissular ineficaz cerebral

Perfusão tissular ineficaz cerebral também foi validado com certa freqüência em nosso trabalho, e significa “diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar” (NANDA, 2006).

Num serviço de emergência, diversas são as patologias que podem levar a esta diminuição, como os traumatismos crânio-encefálicos, as hemorragias intracranianas e os acidentes vasculares cerebrais dentre outras. Atualmente, com o envelhecimento da população brasileira e conseqüente aumento da incidência das doenças crônico-degenerativas, como a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes mellitus, tais agravos à saúde também se tornaram corriqueiros nos serviços de emergência. Tal fato nos faz inferir que o diagnostico perfusão tissular ineficaz cerebral, seja na maioria das vezes conseqüência da não prevenção de complicações relacionadas a estas doenças.

Em nossa pesquisa, conforme consta da tabela 1, 26% (13) das pessoas atendidas apresentaram este diagnóstico, dados que corroboram com os encontrados por Cyrillo (1995) onde 30% (13) das vítimas, apesar de serem somente pacientes politraumatizados, também foram validados com o diagnóstico de perfusão tissular ineficaz cerebral.

As características definidoras descritas para este diagnóstico foram: estado mental alterado (84,61%); fraqueza ou paralisia de extremidades (38,46%) e mudanças na resposta motora (46,15), e os fatores relacionados foram os seguintes: interrupção do fluxo arterial (46,15%) e hipoventilação (23,07%) (tabela 2).

Ressaltamos em nossa discussão para este diagnóstico, a pouca citação na literatura, o que acaba dificultando uma avaliação mais precisa sob o ponto de vista da comparação com outros serviços. No entanto, o referido diagnóstico apareceu com certa freqüência na sala de emergência, e acreditamos que se constitui uma situação emergencial visto a gravidade clínica apresentada por estes doentes.

Confusão

Confusão, de acordo com Rasin (1990), é um termo frequentemente usado para descrever um conjunto de danos cognitivos que indicam um distúrbio no metabolismo cerebral, diminuindo os neurotransmissores no cérebro, em especial a epinefrina e a acetilcolina. A acetilcolina quando em concentrações menores, prejudica as funções de aprendizado, memória, atenção e processamento de informações.

Para NANDA (2006), confusão aguda significa: início abrupto de um conjunto de mudanças e distúrbios globais e transitórios na atenção, na cognição, na atividade psicomotora, no nível de consciência e/ou no ciclo sono/vigília.

No cenário da sala de emergência este diagnóstico foi levantado em 24% (12) dos clientes assistidos, sendo as características definidoras flutuação no nível de consciência (100%) e flutuação na atividade psicomotora (58,30%). Quanto aos fatores relacionados, ressaltamos que segundo a descrição apresentada da NANDA (2006), não pudemos classificar nenhum dos fatores relacionados para tal diagnóstico porém, não deixamos de validá-lo, acreditando que outros fatores como o estresse, hipovolemia ou deficiência circulatória cerebral poderiam causar a presença do diagnóstico em questão, e não seriam classificados como confusão crônica (tabela 2).

No cenário da assistência pré-hospitalar móvel avançada, confusão aguda esteve presente em 17% (4) das vítimas atendidas (CYRILLO, 1995). Este dado é similar ao encontrado em nossa pesquisa, já que pacientes vítimas de trauma geralmente apresentam lesões em nível cefálico, levando a quadros de confusão aguda.

Integridade da pele prejudicada

Para o diagnóstico integridade da pele prejudicada, NANDA (2006) traz a definição : “a presença de epiderme e/ou derme alteradas”.

A pele é o órgão que reveste o corpo humano e tem como funções principais proteger o organismo da invasão de agentes lesivos - sejam eles químicos, físicos ou biológicos – e auxiliar na manutenção da temperatura corpórea ideal.

Nos pacientes atendidos em nosso serviço de emergência são comuns as lesões do tecido cutâneo causadas, principalmente, por acidentes automobilísticos, ferimentos por armas brancas e de fogo, queimaduras e mordeduras de animais. Atualmente as úlceras de decúbito e feridas de origem vascular também vêm apresentando importância epidemiológica no dia-dia deste setor hospitalar, já que cada vez mais o mesmo recebe pacientes com estes agravos devido ao crescimento das doenças crônico-degenerativas e suas complicações.

No presente estudo, o referido diagnóstico de enfermagem apresentou freqüência de 24% (12) (tabela 1). As características definidoras levantadas foram: rompimento da superfície da pele – epiderme (100%) e destruição das camadas da pele (50%). Já os fatores relacionados foram: extremos de idade (8,33%); imobilização física (8,33%) e fatores mecânicos (83,33%) (tabela2).

Tais dados corroboram com os achados da pesquisa de Cyrillo (1995), onde 21% (5) dos politraumatizados atendidos pela USA (Unidade de Suporte Avançado) apresentaram tal diagnóstico, principalmente relacionado ao mecanismo do trauma.

Entretanto, Salomé (2005) e Pasini et al (1996) divergem nos dois extremos dos achados em nosso estudo e no de Cyrillo (1995). O primeiro destaca o diagnóstico de enfermagem integridade da pele prejudicada em apenas 12% (33) dos pacientes vítimas de trauma internados na UTI, e o segundo, ao contrário deste, aplica a referida categoria diagnóstica em 96,8% (31) dos pacientes internados em UTI. Tal discrepância deve-se ao fato de Pasini et al (1996) ter relacionado procedimentos invasivos como fatores relacionados ao prejuízo da integridade da pele, quesito não considerado neste estudo e nos demais supracitados, justificando as variações.

Padrão respiratório ineficaz

O diagnóstico padrão respiratório ineficaz (tabela 1), o qual também teve sua validação nos pacientes atendidos na sala de emergência, é definido como sendo a “inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada” (NANDA 2006). Dos pacientes admitidos na sala de emergência do Hospital das Clínicas de Marília no período do referido estudo, 22% (11) validaram este diagnóstico.

Como características definidoras encontrou-se dispnéia (100%); freqüência respiratória/min adultos: <11 ou >24 (81,81%) e uso da musculatura acessória para respirar (64%). Como fator relacionado aparece a síndrome da hipoventilação em 100% dos pacientes que apresentaram este diagnóstico (tabela 2).

Pacientes vítimas de trauma internados em UTI de um hospital público de João Pessoa – PB -, após atendimento na unidade de emergência apresentaram padrão respiratório ineficaz em 77,3% dos casos investigados (ARRUDA, GARCIA; 2000).

Este dado é bastante divergente dos achados no presente estudo e também nos encontrados por Pasini et al (1996) e Cyrillo (1995), onde apenas, respectivamente, 22% (11), 9,3% (3) e 30% (7) apresentaram tal resultado. Talvez esta discrepância se deva ao fato de que a pesquisa realizada por Arruda e Garcia (2000) esteja relacionada exclusivamente ao levantamento dos diagnósticos de enfermagem do componente oxigenação.

A função respiratória pode estar comprometida por várias razões em um paciente que dá entrada em um pronto-socorro com sinais sugestivos de insuficiência respiratória. Em nosso serviço temos observado: lesões que afetam o centro respiratório do Sistema Nervoso Central, como traumatismos crânioencefálicos e raquimedulares; acidentes vasculares cerebrais e tumores cerebrais; lesões em nível do tórax, como pneumotórax; fraturas de arcos costais; doenças infecciosas e infiltrativas do parênquima pulmonar e falência da musculatura respiratória; além das causas extrapulmonares, como as doenças cardíacas, por exemplo, edema agudo de pulmão.

Cabe ao enfermeiro integrante da equipe prestadora dos cuidados emergenciais saber discernir a possível causa desta ineficácia respiratória e agir no intuito de extinguir ou minimizar os danos resultantes desta má oxigenação tecidual.

Débito cardíaco diminuído

O diagnóstico de débito cardíaco diminuído é definido como sendo a “quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração para atender às demandas metabólicas corporais” (NANDA, 2006).

Para manutenção do bom funcionamento do organismo, o aporte sanguíneo contendo nutrientes e oxigênio deve ser adequadamente enviado para os tecidos. Esta distribuição de forma eficiente depende de três fatores principais, são eles: volume sanguíneo corrente, resistência vascular periférica e freqüência e qualidade da contração do músculo cardíaco. Estes três fatores aliados resultam na pressão arterial média.

Nos pacientes portadores de agravos de emergência são freqüentes as alterações nesses mecanismos mantenedores da pressão arterial. Como exemplo podemos citar: as arritmias cardíacas, a insuficiência cardíaca congestiva, o tamponamento cardíaco, as hemorragias graves e as reações anafiláticas, dentre outros.

No presente estudo, 20% (10) dos clientes em questão apresentaram o diagnóstico de enfermagem débito cardíaco diminuído (tabela 1), sendo as características definidoras: bradicardia (50%); taquicardia (20%); variações nas leituras das pressões sanguíneas (40%) e agitação (10%). Os fatores relacionados descritos foram: ritmo/freqüência cardíaca alterados (70%); contratilidade alterada (70%) e pré-carga alterada (40%) (tabela 2).

Martins e Garcia (2004) relatam em sua pesquisa com pacientes internados em UTI de dois hospitais de João Pessoa – PB pós IAM (Infarto Agudo do Miocárdio) que 75% (15) dos indivíduos analisados possuíam esta categoria diagnóstica.

Em outro estudo apresentado por Salomé (2005), aponta que somente 1% (3) das vítimas de trauma apresentou este diagnóstico. Em relato de caso publicado por Salomé e Guerra (2004), o paciente internado em UTI devido ao quadro de descompensação diabética também validou este diagnóstico, principalmente relacionado à perda de volume em decorrência da diurese osmótica e da acidose metabólica.

Estes achados diferem do encontrado no respectivo estudo, pois, em pacientes cardiopatas com disfunção cardíaca, acredita-se que este diagnóstico terá uma freqüência mais elevada, já que se trata na maioria das vezes de uma alteração na função cardíaca, podendo também ser uma complicação relacionada a volemia ou até a outras patologias.

Como já fora dito, o Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas de Marília é referência para todos os tipos de emergências em indivíduos adultos, no entanto, as emergências cardiológicas deveriam ser encaminhadas para outro hospital na cidade que é devidamente cadastrado para o atendimento destes doentes. No entanto, isto nem sempre é possível acabando estes pacientes recebendo o atendimento no hospital em que desenvolvemos este trabalho.

4. Considerações Finais

Todos os pacientes atendidos na emergência do Hospital das Clínicas de Marília apresentavam-se em estado crítico de saúde, fato este que os levou a procurar a emergência do referido hospital, na maioria das vezes encaminhados pelo serviço de urgência/emergência pré-hospitalar em atividade na cidade de Marília.

O estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem neste serviço, já faz parte do processo de trabalho dos enfermeiros que atuam neste hospital, os quais foram capacitados para a validação dos diagnósticos utilizando a linguagem da NANDA.

Acreditamos que não seja uma função fácil a elaboração dos diagnósticos, principalmente quando se trata de situações de emergência, o que acaba exigindo do enfermeiro uma habilidade extra para execução do raciocínio clínico e a procura dos diagnósticos de enfermagem considerados nucleares, ou seja, o que ocasionou a intervenção de emergência. Por isso, consideramos ainda um desafio para os profissionais enfermeiros à execução da Sistematização de Assistência de Enfermagem como instrumento norteador do processo de trabalho, bem como a atividade de ensino junto aos alunos de graduação de enfermagem. Também sabemos que é de fundamental importância estabelecermos um trabalho voltado para as ações administrativas, assistenciais, de ensino e pesquisa.

Neste sentido é que desenvolvemos este trabalho, procurando identificar os diagnósticos de enfermagem aos pacientes atendidos na sala de emergência, para melhor compreensão e organização do serviço, considerando as situações de emergência atendidas no hospital.

Ao validarmos os diagnósticos de enfermagem na sala de emergência, verificamos que os que apresentaram maior freqüência foram: risco para infecção (100%), perfusão tissular ineficaz cardiopulmonar (48%), volume de líquido deficiente (32%), ansiedade (30%), dor aguda (26%), perfusão tissular ineficaz cerebral (26%), confusão aguda (24%), integridade da pele prejudicada (24%), padrão respiratório ineficaz (22%) e débito cardíaco diminuído (20%). Estes dados retratam a gravidade do cliente atendido neste setor, pois na maioria deles existem alterações das funções orgânicas vitais.

Este estudo forneceu importante contribuição científica, pois a partir dele, os pesquisadores do referido trabalho puderam compreender melhores as situações clínicas apresentadas pelos pacientes que procuram a emergência, bem com organizar as suas ações e prescrições de enfermagem, refletindo a qualidade das intervenções por eles planejadas, por estarem embasadas em um corpo de conhecimento mais estruturado e consistente.

Assim, acreditamos que este estudo poderá trazer subsídios que possam fundamentar ainda mais as ações de enfermagem e contribuir para uma maior aderência no que se relaciona a assistência de enfermagem por parte dos profissionais que prestam cuidados aos pacientes com estes diagnósticos. Para estabelecer os diagnósticos de enfermagem, muito ainda há que ser estudado. São questões difíceis de serem trabalhadas, mas que viabilizam uma prática mais segura aos pacientes que procuram os serviços de saúde para resolução de seus problemas.

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