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EDUCAÇÃO PERMANENTE NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: UMA PROPOSTA A SER CONSTRUÍDA
*Vanessa Baliego de Andrade Barbosa
** Maria de Lourdes da Silva M.Ferreira
***Pedro Marco Karan Barbosa
A Estratégia Saúde da Família apresenta-se como uma estratégia potente para consolidação do SUS. A educação permanente apresenta-se como referencial que possibilita a reflexão desta prática. Trata-se de um estudo qualitativo.Para a análise de dados foi utilizada a técnica de análise de conteúdo. Após a elaboração das categorias e unidades de significados, estabeleceu-se uma temática: a organização do processo de educação nas unidades de saúde da família. Os dados evidenciam, em sua maioria, uma capacitação tradicional, e o fato de não ser apenas o enfermeiro que realiza esta atividade, visto que os profissionais da equipe de referência também são responsáveis pela capacitação dos ACS. Propomos capacitações sobre educação permanente para os profissionais da ESF, para que a EP se constitua como ferramenta de gestão local.
Palavras Chave: Saúde da Família, Educação em enfermagem, Agente Comunitário de Saúde.
ABSTRACT
The Family Health Strategy has been proving to hold an important role in consolidating Brazil’s Unique Healthcare System. Continuing education (CE) is laid upon a strategic action for collective learning from practices and work. It is a qualitative study. Content analysis technique was used to analyze the data. After preparing units and categories of meaning, a theme was defined: the organization of the education process in family health units. Data evidence show, in general, some traditional capacity, along with the fact that it is not only the nurse who performs capacity-building activities, but other reference teamwork colleagues are also responsible for educating the CHA. We propose capacity-building activities on continuing education for FHS professionals, as well as reconsidering the service-education partnership, in order to identify blanks to be filled-in so that CE is able to work as a local management tool.
Keywords: Family Health; Nursing Education; Community Health Agent.
RESUMEN
La Estrategia Salud de la Familia, se presenta como una estrategia potente para la consolidación del SUS. La educación permanente se presenta como una referencia que posibilita la reflexión de esta práctica. Se trata de un estudio cualitativo. Para el análisis de los datos fue utilizada la técnica de análisis del contenido. Después de la elaboración de categorías y unidades de significados, se estableció una temática: la organización del proceso de educación en las unidades de salud de la familia. Los datos evidencian, en su mayoría, una capacitación tradicional, y el hecho de no ser únicamente el enfermero quien realiza esta actividad, sino que los profesionales del equipo de referencia también son responsables por la capacitación de los ACS. Proponemos capacitaciones sobre educación permanente para los profesionales de la ESF, para que la EP constituya como herramienta de gestión local.
Palabras clave: Salud de la Familia, Educación en Enfermería, Agente Comunitario de Salud.
Vanessa Baliego de A.Barbosa. Enf. Mestra Faculdade de Medicina de Marília – Famema.
Pedro Marco Karan Barbosa. Enf. Dr. Faculdade de Medicina de Marília – Famema.
Maria de Lourdes da Silva M.Ferreira. Enf. Dra - Universidade Estadual Paulista
Introdução
A Estratégia Saúde da Família (ESF) vem se mostrando uma estratégia importante na consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). O cotidiano de trabalho no PSF evidencia muitos desafios e, dentre eles, a prática de capacitação dos profissionais de saúde em serviço tem chamado atenção especial, visto que o conhecimento, a atitude e a habilidade articulados na realização de uma prática ética e socialmente comprometida constituem a base fundamental para o desenvolvimento da qualidade dos serviços prestados à população.
Trabalhar o processo de aprendizagem de diferentes profissionais torna-se um desafio, principalmente quando se considera que as pessoas têm diferentes pensamentos e valores agregados à sua história de vida, fato que deve ser reconhecido quando se pretende estabelecer mudanças, sejam elas relacionadas ao conhecimento, atitudes e/ou habilidades.
O ACS se apresenta como um ator novo na equipe de saúde. A ser introduzido na ESF, participa de capacitações objetivando a superação de dificuldades e qualificação de sua prática em direção ao modelo proposto pelo SUS. A princípio, o treinamento introdutório inicia o processo de compreensão do trabalho a ser realizado (1).
Uma preocupação constante é o fato de que os ACS devem orientar as famílias para a utilização adequada dos serviços de saúde e informar os membros da equipe de saúde acerca da dinâmica social da comunidade, suas disponibilidades e necessidades (2). Considerando que os ACS têm tido cada vez mais dificuldades para o enfrentamento dos conflitos que cotidianamente aparecem em função da carência de habilidades relacionadas ao reconhecimento das necessidades de saúde, da dinâmica social da comunidade e das relações com os membros da equipe, acreditamos que esses profissionais necessitem construir conhecimentos que os auxiliem no processo de trabalho vivenciado diariamente.
Tendo como referencial a portaria do Ministério da Saúde (3) que aponta as atribuições do enfermeiro, destaca-se, dentre outras, a que refere ser o enfermeiro o responsável por supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos ACS e da equipe de enfermagem.
A respeito da educação do ACS podem, então, ser colocadas as seguintes questões:
· O que o enfermeiro faz no que se refere à educação dos ACS?
· Como ele realiza esta prática?
Nessa perspectiva, a educação permanente se configura como uma ação estratégica para a aprendizagem coletiva a partir das práticas e do trabalho, oportunizando o diálogo e a cooperação entre os profissionais, serviços, gestão, atenção, formação e controle social potencializando o enfrentamento e a resolução de problemas com qualidade (4).
Cabe, portanto, à enfermeira do PSF a responsabilidade da realização da educação permanente com os ACS e equipe de enfermagem, com o objetivo de propiciar a estes profissionais ferramentas que os auxiliem durante sua prática diária.
Neste sentido, o objetivo deste trabalho é compreender a prática de educação utilizada pelos enfermeiros junto aos agentes comunitários que atuam nas Unidades de Saúde da Família.
Trajetória Metodológica
O presente estudo trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada no município de Marília, o qual é constituída por 28 unidades de saúde da família, perfazendo um total de 40% de cobertura da população. Os sujeitos deste estudo foram 17 enfermeiros que atuam nestas equipes.
A pesquisa foi encaminhada ao Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos-CEP FAMEMA, sendo aprovada e apresenta nº de registro 078/07.
Os dados foram coletados pelo pesquisador em uma entrevista aberta. O registro dela deu-se por meio do uso de MP3 para garantir a fidedignidade das falas.
Neste estudo a questão norteadora foi: Como você trabalha com o processo de educação dos Agentes Comunitários de Saúde?
Os dados deste estudo foram submetidos à técnica de Análise de Conteúdo proposta por Bardin (10) para a pesquisa qualitativa. Utilizamos as seguintes etapas para análise do conteúdo do nosso trabalho: Pré Análise, Exploração do Material, Tratamento dos resultados/inferência/interpretação.
Os resultados obtidos foram analisados de maneira a serem significativos, levando-nos a uma temática a ser discutida: I - Organização do processo de educação nas unidades de saúde da família.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
I - Organização do processo de educação nas unidades de saúde da família
Na estratégia Saúde da Família do município de Marília, as equipes são constituídas pelo médico, enfermeiro e dentista assumindo o papel de equipe de referência, assim denominados pela coordenação da atenção básica. Essas equipes são responsáveis pelas famílias cadastradas, estabelecendo com elas vínculo terapêutico e integralidade na atenção à saúde. Incentivadas a trabalharem em co-gestão, assumem em grupo a coordenação da equipe local. Desta forma, as ações, atividades e organização do processo de trabalho das equipes são de responsabilidade de cada equipe de referência.
Neste contexto, a atuação do enfermeiro, se destaca e pode ser definida, em sua essência e especificidade, como o cuidar do ser humano, individualmente, na família e na comunidade, desenvolvendo atividades de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, em equipe. (11)
O profissional enfermeiro tem um grande diferencial em seu papel, visto que, é sua competência a educação da equipe durante a supervisão das atividades diárias. Esta supervisão acontece durante as suas atividades de coordenação, função que lhe é atribuída privativamente no art.11 c - da Lei nº7. 498 de 25/06/86, a qual coloca ser o planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem atribuições do enfermeiro. A função de supervisionar para identificar necessidades de orientação e desenvolvimento dos funcionários oferece um suporte para uma liderança eficaz. (12)
Em nosso estudo pudemos perceber que alguns enfermeiros conservam características de líderes de equipe, centralizando as atividades relacionadas ao processo de gerência, visando à organização do processo de trabalho da equipe em que estão inseridos. Organizam reuniões semanais com os ACS, utilizando estes espaços para discussão de atividades gerenciais e educação, sem se preocupar com qualquer referencial a ser adotado, centralizando no profissional enfermeiro a figura de coordenador da equipe.
E16.1 “... é uma reunião de +_ 1 hora,..., é um momento que eu tenho com eles..”
E17.1 “...é um período que eles ficam comigo...”
No que se refere ao processo de gerência, nosso estudo corrobora com Silva (13) que, ao realizar uma pesquisa em que descreve os limites e desafios para a enfermeira na supervisão do ACS, verifica também que o enfermeiro tem utilizado seu tempo mais para as reuniões administrativas da unidade e para burocracias decorrentes desta, exercendo desta forma o papel de coordenador.
As dificuldades em delegar ações de gerência são evidentes, pois, influenciada pelo modelo clínico, a atividade marcante da enfermagem é o administrar, demarcando uma divisão social do trabalho. Na saúde coletiva, além da prática clínica, o saneamento ambiental, as políticas sociais, as ciências sociais, a educação em saúde e os trabalhos de grupos se consolidam nos instrumentos de trabalho da enfermagem. Aqui ele não se apresenta como um instrumento do trabalho médico, mas, das necessidades de saúde da população, cabendo-lhe então a responsabilidade de coordenar as equipes para que desenvolvam cuidado integral à comunidade. (14)
A nosso ver fica claro o relatado pelo autor supracitado, pois vivenciamos durante nossa atuação profissional situações semelhantes. No momento de centralizar as atividades administrativas, a organização foi, por muitas vezes, trabalhada na equipe em reuniões semanais em que esta demanda surgia como um dos pontos conflitantes. No entanto, a compreensão dos outros profissionais, a nosso entender, ainda era limitada, propositalmente ou não, e o enfermeiro, talvez por uma questão histórica, assumia, ainda que com certa dificuldade, a função de delegar e dividir tarefas. Então, o processo de educação dos ACS, considerado como uma atividade de gerência, está, na maioria das vezes, entre as responsabilidades do enfermeiro, conforme descrito na portaria 648, de 28 de Março de 2006 do Ministério da Saúde, que atribui ao enfermeiro a responsabilidade pela educação permanente dos ACS e auxiliares de enfermagem. (7)
Em nosso estudo se constata que a maioria dos enfermeiros divide com os profissionais da equipe de referência como o médico e o dentista a responsabilidade da realização dos momentos de capacitação dos ACS, como elucidam as falas abaixo:
E5.1 “Antes fazia só eu, só o enfermeiro, aí eu combinei com a médica, a dentista, que cada semana um iria fazer, porque também acho importante outros profissionais participarem...”
“E4.1...Esse encontro não fica focado somente na enfermagem, somente comigo, semanal, fica uma semana comigo, uma semana com a médica e uma semana com a dentista...”.
Pelos depoimentos, no entanto, fica evidente que dificilmente ocorre educação permanente nestes encontros, como prevêem os documentos oficiais. (7) Neles se propõe que os processos de capacitação dos trabalhadores de saúde tenham como referência as necessidades de saúde da população, com a proposta de transformação da prática estruturada a partir da problematização, a qual pressupõe a identificação de problemas, a reflexão sobre eles e a busca de referenciais que o expliquem, retornando para a prática com uma proposta diferenciada em busca da transformação.
Assim acreditamos que não está evidenciado, na descrição dos sujeitos participantes do estudo, o ciclo de ação-reflexão-ação, pois a alternância de profissional a cada encontro impossibilita a reflexão do grupo visto que são diferentes profissionais que se reúnem com os ACS, constituindo a cada semana um novo grupo, não havendo uma seqüência de discussão.
A educação permanente em saúde proporciona a construção de novas ações e sentidos para as práticas, em cada local. É uma proposta aberta que parte do pressuposto da aprendizagem significativa, ou seja, aquela aprendizagem motivada pelo desejo do profissional em apropriar-se de novos saberes e práticas. (15)
A metodologia da problematização pressupõe que o aprendizado seja construído a partir da vivência da pessoa e de sua necessidade de entender ou lidar com a situação que o despertou para a motivação do estudo. Tem suas origens nos movimentos de educação popular que ocorrem no final dos anos 50 e início dos anos 60, quando foram interrompidos pelo golpe militar sendo retomados no início dos anos 80. Nesta metodologia os alunos estão diante da realidade e é dela que extraem a aprendizagem, construindo o conhecimento e atingindo um nível de consciência dessa realidade, a fim de nela atuarem possibilitando a transformação social. (16)
No contexto do trabalho, para se transformar a prática de atenção, é importante dialogar com as práticas e concepções vigentes, problematizá-las, não em abstrato, mas no concreto do trabalho de cada equipe, para construir novas formas de organização do processo de trabalho, de convivência e práticas que aproximem o SUS da atenção integral e da qualidade do cuidado. (4)
Nesta pedagogia, o método de ensino é realizado na forma de trabalho educativo e em grupos de discussão. O professor/facilitador da aprendizagem está ao mesmo nível de importância em relação aos alunos, visto que seu papel é conduzir a discussão e problematizar situações que favoreçam a aprendizagem. Dessa forma, o método de ensino baseia-se na relação dialógica entre os atores da aprendizagem, sejam eles alunos e/ou professores. (16)
Para que realmente aconteça a educação permanente com os profissionais de saúde, o facilitador deve conhecer e atuar de forma reflexiva, pois, embora a capacidade de refletir seja inata ao ser humano, ele precisa de contexto que lhe permita desenvolver esta capacidade, contexto de liberdade e responsabilidade.
No estudo, vimos como é difícil aos atores que participam dos processos educativos deixarem a posição passiva para exporem suas reflexões. É preciso fazer um grande esforço para saírem do nível descritivo ou narrativo, e buscarem as interpretações articuladas, justificando e sistematizando o cognitivo. (17)
Como citado anteriormente, ao analisar as falas das enfermeiras identificamos que cada profissional se utiliza de um período por semana para realizar esta atividade de educação com os ACS. No período seguinte outro profissional assume este papel, dificultando a construção ativa do conhecimento, pois para que isto ocorra é necessário que o facilitador de educação permanente utilize um percurso metodológico que permita a reflexão sobre as práticas.
Portanto, a aprendizagem no trabalho, como uma ação política, em que o facilitador de práticas de Educação Permanente proporciona a reflexão coletiva sobre os problemas identificados que dificultam o cuidado integral, pode ser considerada tarefa de todos, desde que o facilitador possa articular a reflexão coletiva sobre as práticas do trabalho. (15)
Se a equipe de referência for responsável por esta atividade, faz-se necessário que este processo de reflexão seja sistemático, planejado e orientado a fim de estruturar o processo de construção da aprendizagem. Utilizaremos dois autores para discutir este processo, Alarcão(16) e Bordenave(18).
O primeiro utiliza-se da pesquisa-ação para discutir as metodologias reflexivas, que, nos últimos anos, têm realçado seu valor formativo na utilização do contexto do trabalho, pelo trinômio pesquisa-formação-ação. Isso se deve ao fato de que a reflexão das experiências profissionais e sua contextualização, além do alto valor formativo, leva à compreensão da realidade e constitui o centro da aprendizagem. Segundo a autora a formação dos profissionais adultos é mais facíl a partir do desejo de resolver problemas que diariamente identificam. Esta metodologia de intervenção necessariamente se desenvolve segundo ciclos de organização: Problema, Observação, Reflexão, Planificação, Ação.
A relação do processo de aprendizagem com a trajetória metodológica da pesquisa-ação evidencia-se da seguinte forma. Ao se identificar um problema, na prática cotidiana, caso este seja eleito como um problema a que se quer solucionar tem-se como primeira tarefa explicá-lo, sendo que para isso decorre um processo de observação e reflexão. Compreendido o problema, faz-se necessário planificar uma solução de ataque, executá-la e, posteriormente, avaliar os resultados. Se outros problemas surgirem neste ínterim, o ciclo da espiral da pesquisa-ação se forma novamente. (16)
O segundo autor descreve a proposta do arco de Charles Maguerez e sustenta o processo de ensino aprendizagem com uma metodologia problematizadora. (18) Nesta proposta o aluno/profissional em formação entra em contato com a realidade, observa a situação que o remete a um problema, expressando suas percepções pessoais. A segunda fase é identificar os pontos-chave do problema ou assunto em questão, identificando as variáveis mais determinantes do problema. Em seguida, passa-se à teorização do problema, fase em que os alunos vão a busca de conhecimentos científicos que os ajudem a explicá-lo e então entendê-lo. Após o confronto da realidade e a teorização se faz necessária a elaboração de hipóteses para sua solução. Nesta fase o aluno/profissional aprende com a realidade e se prepara para transformá-la. A última etapa do aprendizado, então, é a transformação da realidade de acordo com o que é possível naquele contexto estudado.
Convém ressaltar, para o sucesso da aprendizagem ativa, a importância da construção das narrativas que deverá ser realizada pelo aluno/profissional, após o confronto com a realidade. O ato de escrever leva-nos a um encontro conosco e com o mundo que nos cerca. Trata-se de um momento íntimo que nos possibilita a reflexão com os outros, se quisermos, e com nós mesmos, visto que as narrativas revelam o modo como os seres humanos experienciam o mundo. (11)
O uso das narrativas para iniciar o processo de discussão do grupo caracteriza-se como estratégia que favorece a reflexão da realidade, pois permite que o facilitador, no momento da problematização apóie-se nos relatos dos alunos para conduzir as reflexões, a partir da concepção dos integrantes do grupo, facilitando a identificação do problema real, bem como as estratégias para transformação da prática.
Após a discussão da proposta metodológica da Educação Permanente, fica evidente a necessidade de que todos os profissionais responsáveis pela gerência da unidade, constituída no município como equipe de referência, conheçam os processos educativos que podem desenvolver com seus funcionários a fim de qualificar a atenção prestada à comunidade.
É importante enfatizar que o código de ética em enfermagem determina como responsabilidade privativa do enfermeiro a participação em programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de saúde, particularmente nos programas de educação continuada.
Os enfermeiros de nosso estudo, que utilizam este momento para educar os agentes comunitários de saúde, desenvolvem esta prática influenciados pelas metodologias tradicionais de ensino.
E4.3 “... ela está num processo de vir com algumas pautas, meio que fechadas, que eles tem que entender, daquela forma,..., Ela vem com uma pauta fechada, então a assim ela vem e diz, hoje eu quero discutir isto com vocês, sem ser a necessidade dele, e aí eles ouvem, a gente vê que não flui. É uma coisa assim, talvez não é significativo pra eles, pode ser que para ela seja , pro agente não é,..., às vezes eles ficam com raiva, com algumas colocações ,..., que não tem espaço.”
Com esta análise percebemos que as ações educativas implementadas são prescritivas, construídas com base no conhecimento especializado, nos conceitos dos profissionais que identificam a prática que eles consideram como as melhores, sem levar em conta as capacidades, limites e possibilidades locais. (15)
Na pedagogia tradicional, o professor assume uma postura de autoridade máxima, o detentor do saber, o único responsável e condutor do ensino. Os conteúdos são expostos verbalmente, com uma seqüência pré-determinada e fixa freqüentemente afastada da realidade cotidiana do aluno. Na relação entre o professor e o aluno a autoridade do professor prevalece, o conteúdo é transmitido com uma verdade absoluta, não são levados em consideração o interesse do aluno e, muito menos, os problemas reais que afetam a sociedade. (17)
Estas capacitações tradicionais têm dificultado a possibilidade de incorporar novos conceitos e princípios às práticas estabelecidas, por serem descontextualizadas, desconsiderarem as concepções e ações dos atores envolvidos no trabalho e por serem organizadas com base na transmissão de conhecimento. (15)
A concepção de educação bancária discutida por Paulo Freire elucida o que gostaríamos de discutir quando identificamos que é desta forma que está ocorrendo a capacitação dos profissionais de saúde. As relações que são estabelecidas neste momento são fundamentalmente narradoras e dissertadoras. Os educandos são sujeitos passivos e ouvintes, e são enchidos pelos educadores com conteúdos, muitas vezes alheios à realidade vivida pelos educandos. Nesta metodologia os educandos são conduzidos a um processo de memorização dos conteúdos; quanto mais conteúdo é transmitido, melhor é o educador e quanto mais conteúdo o educando consegue assimilar, melhor é o educando. Desta forma, os alunos se tornam depositários de comunicados que memorizam e repetem. Nesta educação não é permitida a criatividade, não há transformação, não há saber. (21)
Pelo exposto, percebemos o quanto se faz necessário que os profissionais que atuem na ESF, a qual tem como proposta um olhar ampliado para o indivíduo, família e comunidade, consigam conduzir as atividades de educação pautadas nas diretrizes do Ministério da Saúde, conforme evidenciamos em apenas um depoimento:
E3.2 “...eu faço educação permanente,..., numa reunião que a gente faz, semanalmente, é, toda sexta-feira, a gente discute os problemas,...”
Acreditamos que a construção de um processo educativo efetivo, realizado com os profissionais de saúde, apresenta-se como possibilidade de oferecer um serviço de melhor qualidade, aumento na resolutividade, compreensão das necessidades de saúde dos indivíduos, organização de ações para saúde, intervenção efetiva em relação aos problemas locais. (17)
Em vista disso, acreditamos na Educação Permanente como potente ferramenta para conduzir o processo de reflexão dos profissionais, principalmente os da ESF, que necessitam compreender a realidade em que estão inseridos e, através das situações vivenciadas, despertar o desejo de identificar recursos para a sua mudança.
Encontramos estudos (23), (24), que discutem a prática de educação na Estratégia Saúde da Família, e corroboram os dados que identificamos. Neles as práticas são realizadas, fundamentadas na pedagogia da transmissão, reforçando as práticas reducionistas, identificando tanto um despreparo técnico como também a predominância das ações clínicas, individuais e burocráticas. Os mesmos estudos concluem que a implantação de um projeto de educação permanente se configura estratégia valiosa para a qualificação das atividades de educação em saúde, possibilitando ao profissional refletir sobre sua prática.
Identificamos apenas um estudo em que foi realizado um programa de educação para os ACS, utilizando a metodologia problematizadora. Nele se evidenciou que as práticas dos ACS, que inicialmente eram fortemente influenciadas por questões biológicas, após os momentos de reflexão, aos poucos foram redirecionadas tendo como foco uma visão ampliada do processo saúde – doença. O autor conclui que a educação permanente deve ser garantida aos ACS para que estes desenvolvam plenamente suas capacidades, estimulando-os a realizar um trabalho comunitário participativo, reflexivo e transformador. (25)
Diante da dificuldade em encontrar referenciais que demonstrem como construir com eficácia uma ação educativa no trabalho, identificamos a pertinência de trazer, como contribuição deste estudo, ferramentas que possam auxiliar na condução do processo de educação permanente.
As ferramentas que o profissional deve utilizar para condução deste processo são a integralidade, a produção do cuidado, o trabalho em equipe, a dinamização de coletivos, a gestão de equipes e de unidades e, principalmente faça uso da capacidade de problematizar, identificando os pontos estratégicos a serem considerados. (15)
Quando o profissional inicia a educação permanente no local de trabalho, é importante que conheça as ferramentas que poderá utilizar. Acreditamos que, conforme citado anteriormente, solicitar que cada membro do grupo construa seu relato sobre um momento da prática refletindo sobre o que aconteceu, como, onde, por que, e o que sentiu naquele momento, (16) possibilite uma leitura mais próxima da realidade, o que favorecerá a utilização de outra ferramenta, a rede analisadora do processo de trabalho.
Esta ferramenta auxiliará o grupo a identificar e caracterizar o problema a ser trabalhado, possibilitando a compreensão dos seguintes aspectos: Qual é a atividade realizada, Quem a realiza, Como é realizada, Por que é realizada desta forma, Para quem é realizada, O seu resultado efetivo no olhar do usuário, As relações estabelecidas.
Com esta ferramenta o grupo tem a possibilidade de compreender o problema ou o desconforto sob a visão de outros atores, contribuindo para a responsabilização de todos bem como despertando a disposição para uma nova ação, possibilitando a aprendizagem da equipe e o trabalho em co-gestão. (15)
Após a identificação do problema é necessário explicá-lo em espaços coletivos de discussão para que, após o aparecimento do problema, identificação de suas causas, por concepções individuais não se torne conversas de corredor e sim a explicação dos condicionantes deste problema, os seus principais nós – críticos, e possibilite ações específicas para o seu enfrentamento. (15)
Para a explicação do problema, usaremos o exemplo da rede explicativa, em que primeiramente é preciso definir o ator que explica o problema, a descrição minuciosa deste problema, a compreensão das causas e conseqüências deste problema e a definição de nós - críticos, ou seja, o problema com alto valor para os atores envolvidos e que, se enfrentado, tem potencial de produzir efeitos positivos. E, finalizando, é preciso traçar uma estratégia coletiva para enfrentar o problema em questão, considerando a interação entre os atores aliados, oponentes e indiferentes. (15)
Outra ferramenta que podemos utilizar para a condução da educação permanente está descrita como uma alternativa metodológica da organização do cuidado a partir de problemas. No caso propõe-se uma programação de saúde, utilizando, como instrumentos de intervenção, ações articuladas e organizadas para produzir um determinado efeito sobre a saúde no plano individual e coletivo. (26)
O processo tem início com a identificação e análise dos problemas, passa pela determinação das prioridades, definição dos objetivos, desenhos das operações, identificação dos recursos (inclusive financeiros) necessários e dos instrumentos de avaliação, até o acompanhamento da execução e, se for preciso, a determinação de nova ordem de prioridades. É importante ressaltar que algumas ações não dependem da equipe local, sendo de competência de outros níveis de atenção, sendo então necessário definir mecanismos de articulação, bem como o ator responsável por ela, os recursos a serem empregados e o tempo em que se pretende executar a atividade. (26)
Gostaríamos de ressaltar que a aplicação das ferramentas para a construção do processo de educação permanente não se reduz a uma escolha de métodos, mas envolve a reflexão da prática e a participação da equipe como um todo, considerando a visão de mundo de cada ator envolvido numa postura dialógica que motive a construção de projetos que possam ser assumidos coletivamente como compromissos.
Pudemos reconhecer o uso destas ferramentas no discurso de um sujeito deste estudo:
E3.2 “... é eu faço a partir dos problemas e das necessidades que os Agentes comunitários me trazem, eu faço com a metodologia da problematização que é trazer os problemas pra unidade,..., levanta as questões, é,e, e busca material para estar estudando,..., Uma dificuldade que a gente tem é à busca do material, da bibliografia, porque muitas vezes os agentes comunitários , têm dificuldade por estar encontrando isto,por não ter acesso à internet, a uma biblioteca em mãos e assim acaba que a metodologia usada muitas vezes ela fica, é, um pouco inadequada , no sentido de eu ter que levar algumas coisas da minha casa ou da biblioteca ou o que eu tenha , mais é feito um levantamento, um confronto experiencial deles, é através do trabalho que eles realizam no dia a dia,...”
O enfermeiro desenvolve o processo de educação dos ACS, proporcionando condições de compreensão das necessidades que estes profissionais estão vivenciando na prática, propiciando-lhes o desenvolvimento de sua autonomia a partir da construção do conhecimento in loco.
A qualidade na ESF deve ser considerada segundo seu contexto de atuação, (o indivíduo, a família e a comunidade), os profissionais envolvidos, os setores sociais que mobiliza, os interesses e conflitos vivenciados na organização do processo de trabalho local. Os critérios utilizados para caracterizar um serviço de qualidade não podem ser inflexíveis, porque a evolução do conhecimento e a dinâmica social estão sempre necessitando de mudanças e aprimoramento na perspectiva de como prestar uma assistência à saúde de qualidade. (27)
É com a apreensão deste referencial que concluímos que o processo de educação permanente no município de Marília é, ainda, um processo a ser construído efetivamente, pois mesmo com a gestão apoiando os profissionais a deixarem seus afazeres diários e disponibilizando espaços em seus locais de trabalho para refletirem sobre suas ações, as equipes de referência desconhecem ou não aplicam a metodologia da problematização, considerada estratégia potente na transformação da prática em busca da melhoria da qualidade do cuidado em saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo pudemos compreender que o processo de educação acontece pautado na metodologia tradicional de ensino; é realizado na maioria das unidades, pelos profissionais de nível superior que compõe as equipes de referência; durante o período destinado pela Coordenação da Atenção Básica para capacitar os ACS são realizadas reuniões administrativas, com objetivo de organização do serviço. A educação permanente acontece em apenas uma unidade de saúde da família, que fizeram parte deste estudo.
Os conteúdos são transmitidos aos funcionários, através de treinamentos organizados pelo profissional destinado ao desenvolvimento desta atividade. Há de se considerar que, a maioria dos profissionais solicita que os ACS escolham o assunto a ser trabalhado, o que também se considera um avanço, pois permite sua participação, porém a transmissão de conhecimento é predominante, aproximando-se de certa forma da proposta da educação continuada.
Sabemos que para fazer EP é necessário problematizar situações vivenciadas na prática com os participantes do grupo, sendo necessário contextualizar as bases sociais, políticas e tecnológicas, organizar o atendimento considerando as necessidades de saúde das pessoas, comunidade e da gestão local.
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