LEVANTAMENTO DO NÚMERO DE PACIENTES ADMITIDOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA COM DIAGNÓSTICO DE INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADO

* VANESSA CECÍLIA PINHEIRO DE AZEVEDO

PEDRO MARCO KARAN BARBOSA

Através de nossa observação em campo de trabalho dentro da Unidade de Terapia Intensiva (U.T.I.), verificamos um aumento na internação de pacientes com diagnóstico de “Intoxicação por Organofosforado”, sendo este um elemento tóxico para o organismo humano nas suas várias formas de absorção, colocando em risco a vida do indivíduo (Moraes et al,1999). Este fato nos motivou a levantar o número de indivíduos internados na (U.T.I.), com o referido diagnóstico relacionado com sexo, idade e destino dos mesmos com a finalidade de buscar subsídios para fundamentar melhor nossas ações enquanto Enfermeira responsável pela U.T.I. Nossa população constou de 54 pacientes adultos e utilizamos para coleta de dados o livro registro da U.T.I. Os resultados apontaram uma prevalência de intoxicação no sexo masculino; a faixa etária prevalente foi em indivíduos jovens entre 20 a 30 anos e dos pacientes internados 43 receberam alta e 11 foram a óbito. Desta Forma concluímos que se faz necessário medidas preventivas para a conscientização dos indivíduos que trabalham com esse produto, bem como uma capacitação da equipe para o pronto atendimento deste paciente caso necessite de hospitalização.

Unitermos: Intoxicação, organofosforado

ABSTRACT

SURVEY ABOUT THE NUMBER OF PATIENTS ADMITED IN THE INTENSIVE THERAPY UNIT WITH ORGANOPHOSPHORATE INTOXICATION DIAGNOSIS

Trough an observation that has been made in working field, inside a Intensive Therapy Unit(U.T.I.), we have verified an enlargement in the patients hospitalization with diagnostic of intoxication by organophosphorated: a toxic element to human organism in its various ways of absorption; and it has been setting the humanlife in danger. (Moraes 1999). This fact has caused us to get the number of intern people in the Intensive Therapy Unit (U.T.I.), with that diagnostic acquainted whit Sex, old and destiny of them, from whom finality have been searching subsidy in order to settle well our actions as the responsible nurse for Intensive Therapy Unit (U.T.I.). Our population was compesed by 54 adults patients according to known elements removed from the book of registers of (U.T.I.). The results showed a prevalence of intoxicated patients from masculine Sex; the prevalent band included individuals between 20 and 30 years; and the patients enframed in that old band, 43 have only received discharged; and 11 have gotten a death. This way, it was concluded that preventing measures were necessary for the awareness of the ones who work with product, as well the staff capacitation for the prompt caring of this patient whe this he needs hospitalization

Uniterms Intoxicated , organophosphorate

* Enfermeira Especialista em Administração do Serviço de Saúde; Especialista em Unidade de Terapia Intensiva e Enfermeira assistencial do Hospitas das Clínicas de Marília

Pedro Marco Karan Barbosa - Docente assistencial da FAMEMA Curso de Enfermagem; Especialista em Enfermagem em Cardiologia, Médico Cirúrgica, Administração dos Serviços de Enfermagem e UTI, Mestre em Enfermagem Geral e Especializada, Doutor em Enfermagem Geral e Especializada e Chefe do Serviço de Enfermagem do Hospital das Clínicas de Marília - Orientador

1. - INTRODUÇÃO

Durante a nossa atuação como enfermeira assistencial na Unidade de Terapia Intensiva-(U.T.I), do Hospital de Clínicas de Marília, podemos deparar com pacientes admitidos na referida unidade, com o diagnóstico de intoxicação exógena, decorrentes em sua maioria por tentativa de suicídio. No entanto há de se considerar que outras causas também foram identificadas como, por exemplo, os relacionados com acidentes devidos o uso indiscriminado ou aquelas com utilização de forma inadequada em decorrência de falta de paramentação correta durante a aplicação.

A ocorrência do aumento das intoxicações em Marília são agravadas pelo fato da cidade estar situada em uma região onde a agricultura é predominante, sendo assim, o uso dos agrotóxicos passa a ser quase que uma constante na lavoura, tendo como finalidade ser um defensor agrícola combatendo as pragas que atacam as plantações em chácaras, sítios e fazendas.

Em decorrência do crescente aumento de internação com referido diagnóstico passamos a pesquisar mais sobre o assunto com interesse, em aprimorar nossos conhecimentos. Estes estudos levaram a aumentar nossa preocupação em relação a recuperação dos pacientes, a assistência de enfermagem, as orientações aos familiares e clientes, e também ao levantamento do número de casos de pacientes internados na U.T.I., com vistas a fundamentar estudos que pudessem subsidiar nossas ações enquanto enfermeira.

Entendemos que dentro do contexto das instituições de saúde as UTI’s, enquanto espaço destinado ao tratamento de pacientes em estado crítico, mas com possibilidade de recuperação, requerem vigilância contínua pelas possíveis alterações dos parâmetros clínicos, necessidade de decisões imediatas e baixa tolerância a erros diagnóstico e terapêuticos, tem se caracterizado como um dos espaços promissores na recuperação desses pacientes.

Assim durante nossas observações em horário de trabalho, podemos verificar que dos pacientes internados por intoxicação agrotóxica, havia uma prevalência dos classificados por organofosforado, o qual nos chamou atenção e motivou-nos a escolher a intoxicação destes inseticidas para nosso estudo, tendo como objetivo verificar o número de pacientes admitidos na U.T.I. com diagnóstico de intoxicação por organofosforado relacionando sexo, idade e destino.

2. – MARCOS DE REFERÊNCIA

2.1 - Pesticida organofosforado

Os inseticidas organofosforados são definidos como “inibidores das colinesterases”. A absorção ocorre por ingestão, absorção da pele e inalação. Sua ação se faz pela inibição de enzimas colinesterases especialmente a acetilcolina nas sinapses nervosas⁽¹⁾.

O acumulo de acetilcolina são responsáveis pela sintomatologia, que compreende efeitos muscarínicos, nicotínicos e sobre o sistema nervoso central⁽²⁾.

A atuação deste inseticida no organismo vivo se faz no sistema nervoso central ocorrendo efeitos neurotoxicos retardados, nos glóbulos vermelhos e no plasma, e em outros órgãos, não se acumulam⁽¹⁾.

O uso do inseticida organofosforado vem sendo dissiminado pelo mundo, abrangendo em sua magnitude o risco de intoxicação na forma aguda (suicidas, acidentais, homicidas, profissionais produção, transporte, aplicação de inseticidas) e crônica que se faz nos países de terceiro mundo^(3-4).

2.2 – Incidência

Os agrotóxicos da classe inseticidas^(5-6) são de grande importância no uso agrícola, pois são capazes de combater as pragas que outros já existentes não combatiam. Desta forma, procedendo-se de maneira persistente no mercado mundial, por tempo indeterminado até que surgissem novas substâncias químicas que garantissem o extermínio de determinadas pragas. Entretanto há de se considerar que eles são extremamente prejudiciais a saúde humana, desde que não seja tomada as devidas providências necessárias para à prevenção de intoxicação.

Uma vez que não sejam tomadas as medidas de segurança, o número de casos de intoxicações agudas por agrotóxicos (inseticidas), aumentaram no mundo em torno de 600%, e a incidência de mortes ocorridas abrangem de 1 a 7.3 para cada 100 pacientes intoxicados⁽¹⁾.

Alguns autores⁽⁶⁾ afirmam que na classificação dos agrotóxicos, os mais utilizados são os inseticidas (48%) entre eles os organofosforados; os mais utilizados na agricultura, atualmente estão substituindo os organoclorados devido sua maior efetividade e menor persistência, no entanto, ressalta que seu alto índice de utilização ainda que na agricultura e em menor escala no ambiente doméstico, tem apresentado um aumento na incidência de intoxicação na população mundial visto que a intoxicação pode ocorrer independentemente do local.

A exemplo deste aumento, estudos⁽⁶⁾ realizado no México no período de 1995 a 1996, descrevem que ao levantar dados de intoxicação por organofosforado com trabalhadores da cidade de Guiana Juato, verificou –se uma incidência de intoxicação em 84 indivíduos, tendo prevalência no sexo feminino, com faixa etária entre 41 a 50 anos (42%), e 31 a 40 anos(27%).

Os mesmos autores⁽⁶⁾ relatam que a inexperiência com a manipulação dos inseticidas é um fator importante na ocorrência de intoxicação, fato este, evidenciado em estudo que comprovam a incidência de intoxicação em 40% da população com experiência na manipulação do agrotóxico de 0 a 5 anos e 33,6% com 14 a 29 anos.

Outro estudo⁽⁷⁾, identificou-se que dos 41.899, trabalhadores que submeteram a testes da acetil-colinesterase, substância esta encontrada no sangue e que determina a presença dos agrotóxicos no organismo, verificaram que 80% destes indivíduos que ficavam expostos a este agente, eram o sexo masculino com idade entre 18 a 40 anos e somente 20% do sexo feminino embora não mencionada idade.

Em análises de casos de intoxicações humanas por agrotóxico em todo território nacional no ano de 1997, registraram-se cerca de 5.489 casos, destes 3.632 eram do sexo masculino, 1805 do sexo feminino e 50 ignorados, já a faixa etária verificaram que de 0 a 1 ano foram registrado 52 casos, de 1 a 4 anos 650 casos; de 05 a 09 anos 153 casos, de 10 a 14 anos 190casos, de 15 a 19 anos 593 casos, de 20 a 29 anos 1200 casos, de 30 a 40 anos 1030 casos, de 40 a 50 anos 695 casos, de 50 a 60 anos 319 caos; de 60 a 70 anos 205 casos; de 70 a 80 anos 61 casos registrados de intoxicação⁽⁸⁾.

Em um estudo realizado no Brasil no que se refere as causas de intoxicação por produtos agrícolas⁽⁸⁾ registrou-se como principais fatores, os acidentes, os abusos, os suicídios, os profissionais que manipulavam o agrotóxicos, outras causas e causas ignoradas. Em relação aos acidentes foram registrados 09 casos, aos abusos nenhum, aos suicídios 127, aos profissionais 02, outras causas 6 e ignorados foram 10.

Complementando a este estudo, os autores^(8-9) descreveram que os fatores precipitantes a intoxicação estão relacionados aos problemas domésticos e sociais, atrito marital, stress financeiro, problemas com o emprego e doenças crônicas. Vale ressaltar que nesta abordagem em relação ao levantamento destes fatores, no que se refere a intoxicação por organofosforado, não se preocupou em registrar os casos intoxicados por este agrotóxicos nas suas formas de classificação.

E um outro trabalho⁽⁹⁾ realizado com 12 pacientes no período de 1982 a 1994 que se encontravam em estado grave, tendo a necessidade de internação na U.T.I, atendidos em Unidade de Urgência, com diagnóstico de intoxicação por organofosforado, 07 eram do sexo masculino (58,33%) e 05 do sexo feminino (24,67%), destes pacientes atendidos nesta unidade 11(91,7%), evoluíram para alta hospitalar, ocorrendo apenas 01 óbito (8,3%).

Outros autores⁽¹⁰⁾ observando 38 crianças intoxicadas por organofosforado, verificaram-se que 63% dos casos ocorridos foram do sexo masculino, com maior incidência na faixa etária de 2 a 4 anos (34,2%), sendo 84% das intoxicações de forma acidentais.

Em pesquisa realizada com pacientes internados nos principais hospitais do Panamá com diagnóstico de intoxicação por organofosforado, observaram que em 579 casos atendidos, 330 eram adultos e 249 eram crianças menores de 15 anos. O grupo etário com número maior de registro população adulta (15 a 29 anos) foi de 172 casos, e no grupo pediátrico (0 a 4 anos) foram registrados 138 casos, tendo um predomínio do sexo masculino tanto na população adulta tal qual na pediátrica⁽¹¹⁾.

3 – MATERIAL E MÉTODOS

3.1 – Caracterização da Instituição

Este estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília (Famema), instituição que consta atualmente com cursos de Medicina e Enfermagem, nível de graduação

A opção pelo respectivo hospital se fez devido a nossa atuação como Enfermeira Assistencial junto à UTI da Instituição e por ser um local que oferece condições para realização da proposta. A UTI, consta com seis leitos, com média de ocupação de 80%, segundo o livro de registros da unidade.

3.2 – População

O presente estudo foi descrito através do levantamento de dados retrospectivo do tipo survey. Fizeram parte do nosso estudo 54 pacientes adultos (acima de 14 anos), de ambos os sexos, internados na U.T.I., num período de tempo de 1988 à 2000. Utilizamos para coleta de dados o livro de registro de admissão dos pacientes na U.T.I onde consta número de pacientes, data de admissão, nome, idade, sexo, registro, convênio, médico responsável, diagnóstico de internação, tempo de internação, destino e outros possíveis diagnóstico.

Vale ressaltar que o tempo de internação não foi fator determinante do número de pacientes estudados e sim o diagnóstico médico de intoxicação por organofosforado.

De posse dos Livros onde estão registrados os pacientes, podemos levantar os dados de interesse para o estudo, ou seja, sexo, idade e destino (alta e óbito), os quais foram registrados em ficha.

3.3 - Atividades preliminares à execução do trabalho.

Considerando que nosso estudo envolveu coleta de dados relacionados a pacientes internados na UTI do HC - Marília, encaminhamos inicialmente o nosso projeto de pesquisa para apreciação junto ao Comitê de Ética em Pesquisa do referido hospital, o qual apresentou parecer favorável.

Uma vez aprovado, mantivemos contato com toda equipe, com a finalidade de esclarecer o objetivo do trabalho e obter informações necessárias para a execução do mesmo.

4 – APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÕES

Gráfico n 1. Caracterização do número de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva do HCI - de Marília com diagnóstico de Intoxicação por organofosforado relacionados com ano e sexo.

Verificamos no gráfico, que dos 54 pacientes internados , 32 eram do sexo masculino (59,25%), e 22 eram do sexo feminino (40,75%).

Ao confrontarmos nosso estudo com os autores mencionados⁽⁹⁾, verificamos que houve uma equivalência em relação ao sexo, onde os autores descrevem que dos 12 pacientes intoxicados por organofosforado, 07 eram do sexo masculino (58,33%), e 05 eram do sexo feminino (41,67%).

Já em outro trabalho feito em todo território nacional⁽⁸⁾, ainda que não especifique a classificação do agrotóxico estudado aponta para 3632 (66,80%) dos casos em indivíduos do sexo masculino, e 1805 (33,19%) do sexo feminino.

Outro estudo⁽⁷⁾ realizado com 41.899 trabalhadores intoxicados por organofosforado comprovados por exames, identificaram que 80% eram do sexo masculino e 20% eram do sexo feminino.

Ao contrário do que relatam a maioria dos autores^(7-8-9), uma pesquisa desenvolvida no México no período de 1995 a 1996, sentido de identificar a prevalência do sexo na intoxicação por este pesticida, aponta para uma maior incidência em trabalhadores do sexo feminino adultos, no entanto, vale ressaltar que não há neste estudo números absolutos em relação ao sexo⁽⁶⁾ .

Em nosso estudo verificamos também a prevalência do sexo masculino em relação ao feminino como apontam a maioria das pesquisas estudadas. Acreditamos que esta prevalência se deve ao fato de que os indivíduos do sexo masculino manipulam mais o agrotóxicos em função de suas atividades de trabalho porém, vale considerar que em nossa população não desconsideramos aqueles que tentam suicídios devido a problemas psiquiátricos, particulares, problemas financeiros, doméstico, sociais e doenças crônicas, atritos matriais dentre outras.

Tabela 1.Caracterização do número de pacientes internados na unidade de terapia intensiva do HCI – de Marília com diagnostico de intoxicação por organofosforado relacionando a faixa etária.

Verificamos na nesta tabela que 07 (12,96%) dos pacientes internados na U.T.I apresentaram idade entre 14 a 20 anos, 18 (33,33%) idade entre 20 a 30 anos, 08 (14,81%) entre 30 a 40 anos, 08 (14,81%) entre 40 a 50 anos, 07 (12,96%) entre 50 a 60 anos, 01 (1,85%) entre 60 a 70 anos ,1 (1,85%) entre 70 a 80 anos e 04 (7,04%) dos pacientes internados com idade ignorada.

Ao relacionarmos os dados acima com os outores⁽⁸⁾, considerando em seus achados a faixa etária de 0 a 80 anos, observa-se maior ocorrência de intoxicação por produtos agrícolas entre as idades de 20 a 30 anos com 1200 registros, seguido dos de 30 a 40 anos com 1030 casos. Os dados apresentados pela instituição vão ao encontro aos de nosso estudo onde a prevalência de intoxicação indica em sua maioria os pacientes com idade entre 20 a 30 anos seguido aos de 30 a 40 anos.

Em pesquisa com 84 trabalhadores do sexo feminino que lidam com preparo de agrotóxicos, enfatiza-nos que as intoxicações por organofosforado incide na faixa etária entre 41 a 50nos. Embora em nosso estudo não pesquisamos pacientes somente do sexo feminino e que trabalham diretamente com agrotóxicos, verificamos que na faixa etária dos 40 a 50 anos tivemos um número de pacientes consideráveis, ou seja, dos 54 casos levantados, 16 estavam na faixa etária identificada acima. Vale ressaltar mais uma vez que as causas de intoxicação pesquisadas por nós, eram dos mais variados e não somente com trabalhadores que manipulam agrotóxicos⁽⁶⁾.

No estudo de outros autores⁽⁷⁾ onde descrevem casos de intoxicação com 41.899 pacientes, 80% encontravam-se com idades entre 18 a 40 anos. Ao compararmos com nosso estudo, verificamos que as distribuições das idades foram feitas de forma diferentes, mesmo assim, a grande maioria dos pacientes intoxicados apresentava faixa etária dos 14 aos 80 anos de idade que vai de certa forma ao aproximar-se aos dados apresentados pelos autores.

Vale ressaltar que o número de casos estudados pelos mesmos autores foi infinitamente maior aos de nossa pesquisa, no entanto, a prevalência da faixa etária se manteve em torno do encontrado em nossos dados.

Vários autores apresentaram em suas pesquisas desenvolvidas com crianças intoxicadas por organofosforado uma prevalência significativa na faixa etária de 0 a 4 anos de idade^(8,10-11)1. Neste sentido, apesar do nosso estudo não ter registrado intoxicação em crianças devido o local de pesquisa da coleta de dados ser U.T.I. adulta, vale considerar que este diagnóstico esta presente, que a gravidade do caso é igual ao dos adultos exigindo atenção especial em seu tratamento.

Tabela 2 Caracterização do número de pacientes internados na unidade de terapia intensiva com diagnostico de intoxicação por organofosforado relacionados ao ano de internação e destino

Verificamos que na tabela n.º 3 no ano de 1988 ocorreram 02 altas e nenhum óbito, em 1989 4 altas e 02 óbitos;1990 05 altas e 03 óbitos; 1991 com 04 altas e 01 óbito; 1992 01 alta e 01 óbito; 1993 03 altas e 01 óbito; 1994 03 altas e nenhum óbito; 1995 09 altas e nenhum óbito; 1996 03 altas e nenhum óbito; 1997 03 altas e nenhum óbito; 1998 03 altas e 03 óbitos; 1999 02 altas e nenhum óbito; 2000 01 alta e nenhum óbito registrado, mostrando uma evolução favorável com 43 (79,62%) das altas para as enfermarias em relação a 11 (20,37%), de pacientes que evoluíram a óbito.

Em estudo realizado no período de 1982 a 1994 os autores⁽⁹⁾ descrevem que dos 11 pacientes (91,7%) tiveram alta hospitalar, e somente 01 (8,3%) evoluiu a óbito. Nosso estudo dos 54 pacientes internados obteve 43 altas (79,65%) e 11(20,37%) óbitos.

A recuperação do paciente depende muito do momento em que a descoberta o diagnóstico, bem como da quantidade de inseticida que desencadeou a intoxicação. Suas complicações podem ser desde simples tontura até crises convulsivas e problemas respiratórios que podem levar a morte⁽¹⁾.

Os pacientes intoxicados devem ser internados para que haja uma terapêutica medicamentosa com controle rigoroso, e os profissionais que prestam assistência a estes pacientes devem ter conhecimento suficiente para detectar os sinais e sintomas que indicam o agravamento em tempo hábil, procurando evitar óbitos por falta de cuidados.

5 – CONCLUSOES

Após o levantamento de dados relacionados com pacientes internados na U.T.I., do Hospital de Clínicas de Marília-Unidade I, com diagnóstico de intoxicação por organofosforado e leitura de referências que descrevem sobre o referido assunto, podemos concluir que dados identificados em nosso trabalho relacionado a sexo, faixa etária e destino não estão deslocado da realidade com os dados mencionado nesta pesquisa.

Identificamos em nosso estudo que há uma maior incidência de intoxicação por organofosforado nos indivíduos do sexo masculino onde dos 54 pacientes levantados, 32 (58,33%) eram homens e 22(41,67%) eram mulheres.

Em relação a faixa etária, verificamos um predomínio nos jovens, foram catalogados 18 dos 54 indivíduos, com idade entre 20 a 30 anos, no entanto não podemos desconsiderar que na faixa etária de 30 a 40 e 41 a 50 anos tivemos 8 pacientes para cada grupo, perfazendo assim um total de 16 internações, que é um número considerável levando em conta a população estudada.

No que se relaciona ao destino do paciente (alta e óbito), considerando a gravidade do caso uma vez com indicação de internação na U.T.I., acreditamos que nosso índice não foi elevado visto que dos 54 pacientes, 11 evoluíram a óbito. Infelizmente não levantamos através dos prontuários em anotação feita pêlos profissionais da U.T.I., o quadro clínico ao qual os mesmos foram internados, o que poderia justificar melhor a incidência de alta e óbito ocorridos devido a este diagnóstico.

Vale considerar que outros estudos devem ser feitos em relação ao assunto, e que medidas preventivas são de extrema importância no controle das intoxicações, entre elas, os treinamentos em serviço, a não disponibilidade dos produtos a indivíduos sem conhecimento do perigo de manipulação e o uso de equipamentos de proteção individual dentre outros.

Com as medidas preventivas poderemos minimizar a gravidade do caso, bem como diminuir o número de internação em decorrência destes diagnósticos, evitando o aumento de óbitos.

Acreditamos também, que capacitar constantemente os profissionais que assistem a estes pacientes, faz parte do contexto global onde possamos melhorar a eficácia no atendimento aos indivíduos intoxicados por inseticidas seja ele de qualquer espécie.

6 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Centro Nacional De Epidemiologia, Fundação Nacional de Saúde [CENEPI / FNS]. “Definição e classificação dos agrotóxicos” . Lei Federal n.º 7.802 de 11/07/89, regulamentada através do decreto 98.816, no seu art. 2, inciso I. Disponível em <http://www.activenet.com.br/pessoais/PChomepage/toxico.htm> (29/08/2001).

2. Schvartsman. S., Intoxicações Agudas. Monografias Médicas Série “Pediátricas” . 2.ª ed. São Paulo. vol. 3. 1979

3. Valdez N., Celene E., “Monitorização biológica de trabalhadores expostos à inseticidas organofosforado neurotoxicante: Uma proposta de intervenção. Rio de Janeiro, 1995. 98p. Tese (Mestrado) -Escola Nacional de Saúde Pública

4. Alcântara HR., Toxicologia Clínica e Forense. São Paulo : Organização Andrei. 1985.

5. Cordoba, DP. Toxicologia. 2ª ed. 1994. Impression L. Viero e Hijas Ltda. Medelin. p.13-5.1994.

6. Palácios-Nava, M.E., Paz-Ronán P., Hernandes Robles S., Mendonza-Alvado L., . “Sintomatología persistente en trabajadores expuestos a plaguicidas organofosforados” .Rev. Salud pública de méxico. vol. 41. nº 01. p. 55-61. 1999.

7. Varona M; et al. Panorama epidemiológico de exposición a plaguicudas inibidores de colinesterase en 17 departamentos del país. Biomedica (Bogota); 1998. Disponível em / (03/09/2001).

8. SISTEMA NACIONAL DE INFORMAÇÕES TÓXICO-FARMACOLÓGICAS – SINITOX, Departamento de Computação Científica – DCC . CICT. FIOCRUZ. “Óbitos registrados segundo agente tóxico e causa” . Disponível <http://www.fiocruz.br/cict/sinitox/tabela071997.htm> (03/02/2002).

9. Silva E; Souza, A. S. L.; / Intoxicação aguda por organofosforados requerendo cuidados intensivos: Rev. Bras. Ter. Intensiva. vol. 8., n. 3., p. 103-7., 1996.

10. Cabrera Pérez, J., Incidencia de intoxicaciones por organofosforados: enero 1988 – enero 1990 Organophosphates intoxication incidence: January 1988 – January 1990.

11. Acosta de Patiño, H; Guerrero, E I; et al / Estudio epidemiológico-clínico de las intoxicaciones registradas en los principales hospitales de la República de la Panamá. / 1993 / LILACS id; 287797.