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INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL: PRESSÃO DO “CUFF” X complicações
1 – INTRODUÇÃO
As questões relacionadas ao paciente intubado vêm sendo nosso objeto de preocupação há alguns anos. Dentre elas, temos observado em nossa atuação profissional em unidades de terapia intensiva, quando do contato com pacientes intubados com necessidade de ventilação mecânica, que o procedimento de intubação endotraqueal tem sido freqüentemente realizado de forma empírica e inadequada, no que se relaciona ao controle da pressão do “cuff” das cânulas endotraqueais. Essa constatação pode ser confirmada quando da verificação aleatória de excesso de volume de ar insuflado no “cuff” de algumas cânulas de pacientes intubados com cânulas de alto volume residual e baixa pressão, através de mensurações das pressões no balonete, com o auxílio de um manômetro.
As conseqüências dessa prática inadequada podem ocasionar o aparecimento de complicações imediatas ou tardias, superficiais ou graves, que devem ser consideradas pelos profissionais que prestam assistência aos pacientes submetidos ao procedimento.
No entanto, as equipes médicas e de enfermagem parecem estar mais preocupadas em livrar os pacientes dos riscos de hipóxia e aspiração causados pelo vazamento de ar pela traquéia do que com os problemas relacionados ao aumento da pressão do “cuff” da cânula endotraqueal e os riscos que tal pressão pode causar à mucosa da traquéia.
Diante desses fatos, sentimos a necessidade de recorrer à literatura com vistas a organizar os principais conceitos e recomendações relacionados direta ou indiretamente as nossas preocupações, com a finalidade de oferecer alguma contribuição científica que possa fornecer subsídios para o alcance de uma prática fundamentada e de minimizar os danos decorrentes de um processo que tem como principal objetivo satisfazer as exigências respiratórias dos pacientes que necessitam de assistência ventilatória.
2 - MATERIAL E MÉTODO
2.1 – Identificação das referências bibliográficas
A identificação das referências bibliográficas para obtenção dos nossos propósitos foi feita através do sistema de automação da Biblioteca Central – Campus de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e da Biblioteca da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). As fontes bibliográficas consultadas incluíram livros textos, o Comprehensive Medline e o Lilacs. Os unitermos utilizados foram: endotracheal intubation, endotracheal intubation - pressure cuff, pressure intracuff, effects of intubation, intubation – ventilation, intubation – complications, pressure of cuff – ventilations.
O levantamento bibliográfico foi feito desde 1970 , excluindo as pesquisas realizadas em neonatologia, considerando a diferença entre as cânulas endotraqueais utilizadas para o processo de intubação infantil e de adultos e em animais.
2.2 – Leitura do material
De posse do material bibliográfico compilado, iniciamos a leitura exploratória a fim de determinarmos o material que de fato interessaria ao estudo.
No decorrer da leitura dos artigos e livros procuramos identificar as informações e os dados constantes do material, estabelecer as relações e analisar as informações e dados apresentados pelos autores.
Ao final das leituras, separamos o material considerado de importância para o fornecimento de informações relevantes, grifando os aspectos de interesse, procurando absorver dos textos as intenções dos autores, sem procurar julgá-las e sem perder de vista os objetivos propostos para o nosso estudo.
3 – REVISÃO DA LITERATURA
3.1 - Intubação endotraqueal
A intubação endotraqueal tem sido utilizada basicamente para a manutenção da permeabilidade das vias aéreas de pacientes submetidos à ventilação mecânica.
Segundo SMELTZER e BARE (1998) esta refere-se à passagem de um tubo endotraqueal e constitui-se num método de escolha no tratamento de emergência. O tubo usualmente é inserido com o auxílio de um laringoscópio pelo médico, enfermeiro ou terapeuta respiratório, especificamente treinados para o procedimento.
Para STOELTING (1989) a intubação endotraqueal consiste na colocação translaringeana de uma sonda dentro da traquéia através do nariz (intubação nasotraqueal) ou da cavidade oral (intubação orotraqueal). A via de intubação (oral ou nasal), bem como o método (acordado ou anestesiado), são determinados em função da avaliação de variações anatômicas relacionadas as deficiências na arcada dentária, que podem dificultar a passagem do tubo orotraqueal, deficiências na articulação têmporomandibular, com consequente diminuição da abertura da boca, impossibilitando a intubação, e nos casos de trauma da coluna cervical onde está contra-indicada a mobilidade e extensão do pescoço e cabeça, dificultando a visualização da traquéia.
Segundo o referido autor, a intubação orotraqueal sob visão direta é preferida rotineiramente, a menos que circunstâncias específicas do paciente orientem em outro sentido. Essa é uma técnica que exige treinamento e experiência para torná-la segura, eficaz e atraumática. O material necessário para sua execução é variável e dependente da preferência pessoal de quem a executa, mas sempre inclui uma cânula endotraqueal de calibre adequado, laringoscópio funcionante com lâmina, medicamentos anestésicos adequados, bloqueadores neuromusculares, equipamento de aspiração e recursos para propiciar oxigenação, se necessário. Ela é indicada quando se deseja manter a via aérea superior permeável, evitar aspiração de conteúdo gástrico, facilitar a aspiração traqueal, manter o paciente em ventilação mecânica, propiciar posição operatória diversa (sentado, lateral, ventral, etc.) e quando torna-se difícil a manutenção das vias aéreas por máscara.
Para o autor, a intubação nasotraqueal é realizada eletivamente para aspiração intra-oral, quando variações anatômicas ou doença da vias aéreas superiores tornam a laringoscopia direta difícil ou impossível e, às vezes, quando se prevê a necessidade de ventilação mecânica dos pulmões a longo prazo. As vantagens desse tipo de intubação incluem uma fixação mais estável e menor probabilidade de acotovelamento da cânula, maior conforto para o paciente consciente e menor secreção orofaríngea.
Para WYLIE e CHURCHILL-DAVIDSON (1974), as principais razões para a intubação endotraqueal podem ser divididas em dois grupos: necessidades de manutenção das vias aéreas eficientes e de respiração com pressão positiva intermitente. Para ele, não há contra-indicação absoluta à intubação, quando existem razões suficientes para acreditar que o tubo traqueal é de valor básico para a manutenção da vida. Dentre as causas que podem dificultar a sua realização, destacam as alterações anatômicas como pescoço curto ou dentição incompleta, maxilar inferior curto com ângulo obtuso da mandíbula, incisivos superiores protrusos associados a um desenvolvimento exagerado do pré-molar, pequena mobilidade da mandíbula e palato longo e arqueado, com uma boca estreita e distância alvéolo-mentodiana aumentada, necessitando de ampla abertura da mandíbula para laringoscopia.
WYLIE e CHURCHILL-DAVIDSON (1974), STOELTING (1989) e STONE e GAL (1993) descrevem que a intubação também pode ser brônquica (endobrônquica ou seletiva), com vistas a fornecer vias aéreas independentes para o pulmão sadio e doentio ou para melhorar a condição operatória intra-torácica durante a ressecção pulmonar, propiciando um pulmão quieto não ventilado. As indicações específicas para esse tipo de ventilação incluem o abcesso pulmonar, bronquiectasias ou fístula broncopleural. A ventilação pulmonar seletiva pode ser realizada com uma cânula endobrônquica de luz dupla que permite uma ventilação isolada ou simultânea de ambos os pulmões.
O procedimento técnico da intubação, segundo STOELTING, (1989) e STONE e GAL (1993), inclui primeiramente a laringoscopia, que consiste na introdução do laringoscópio com delicadeza, segurando o instrumento com os dedos ou com a mão esquerda, mas sem impunhá-lo rigorosamente. Ela deve ser realizada em três fases: introdução do laringoscópio na boca, visualização da epiglote e elevação da epiglote. Após a exposição da laringe, o tubo endotraqueal escolhido, bem lubrificado, deve ser passado com movimento contínuo e amplo, durante a fase inspiratória, quando a fonação está ausente, seguro como uma caneta. Obviamente, o tubo passará para a traquéia com facilidade quanto maior for a abdução das cordas vocais, o que ocorrerá durante a inspiração profunda ou hiperventilação. Passado o tubo, deve-se colocar um bloqueio entre os dentes. O laringoscópio é então retirado e a faringe tamponada ou o balonete da cânula insuflado. Durante toda a manobra, o tubo endotraqueal deve ser mantido seguro pelos dedos. Ao término das fases acima descritas, o tubo pode ser fixado afim de prevenir a extubação da traquéia ou a penetração mais profunda do mesmo. A seguir, deve-se fazer as conexões com o ventilador mecânico e observar as excursões respiratórias. Com o êxito da intubação, deve-se verificar se ambos os pulmões estão sendo ventilados pois poderá ocorrer tosse imediata, ruídos respiratórios em sopro na ausculta e expansão do tórax durante a insuflação de ar.
LORENZI et al. (1994) descrevem que a intubação se faz necessária quando o paciente apresenta-se com insuficiência respiratória aguda, podendo utilizar a ventilação mecânica como parte do tratamento. Para tanto, destacam dois pontos a serem observados: os parâmetros que determinam a intubação e a técnica de intubação.
No que se relaciona à técnica, estes autores descrevem que uma vez decidido pela intubação endotraqueal, é fundamental que a mesma esteja amparada por uma equipe bem treinada que envolve um fisioterapeuta respiratório, um enfermeiro e dois auxiliares de enfermagem. Alguns detalhes também são fundamentais para o sucesso do procedimento, tais como: máscara e ambos conectados ao oxigênio garantindo a ventilação mesmo em condições de intubação fácil, ter sempre material para aspiração orotraqueal, testar o “cuff” do tubo endotraqueal antes da intubação, retirar a prótese dentária, proteção adequada do médico com luvas, máscara e óculos, sedação adequada do paciente e escolha de uma cânula de diâmetro adequado ao da traquéia do paciente.
3.2 - A pressão do “cuff” na mucosa da traquéia
A intubação endotraqueal para satisfazer as exigências respiratórias dos pacientes que recebem assistência ventilatória, pressupõe a utilização de uma cânula, independente da sua característica de alto ou baixo volume residual.
A cânula de alto volume residual e baixa pressão no “cuff” tem sido a indicada para pacientes que necessitam de ventilação mecânica controlada, por um período de tempo prolongado (mais de 24 horas), desde que seu balonete seja insuflado e mantido com pressão adequada.
OLIVEIRA e BRACCIN (1999) classificam os balonetes em dois tipos: os de volume residual baixo (alta pressão) e os de volume residual alto (baixa pressão). Segundo os autores, os balonetes de volume residual baixo podem gerar uma pressão interna muito alta (180 - 250 mmHg). A maior parte desta é utilizada na distensão de sua borracha, porém uma fração é recebida pela traquéia. À medida que esta pressão se aproxima da pressão capilar arteriolar (32 mmHg), aumenta o risco de isquemia na mucosa traqueal. Este tipo de balonete deve ser insuflado com quantidade média de 4 ml de ar, não devendo ultrapassar a 8 ml. Os balonetes de volume residual alto são preferíveis porque se adaptam de maneira uniforme à mucosa da traquéia.
Segundo BANDENHOST (1987) e STOELTING (1989) o balonete da cânula deve ser insuflado com ar para criar o fechamento contra a mucosa traqueal, possibilitando a ventilação dos pulmões, por pressão positiva, e impedindo a aspiração de conteúdos para os pulmões. Ao insuflar o "cuff", ocorre um aumento da pressão em seu interior e essa pressão deve ser controlada em nível suficiente para manter o fluxo sangüíneo capilar na área de contato com o mesmo.
Para COLLINS (1978) a quantidade de ar a ser insuflada no “cuff” de cânula endotraqueal de alto volume residual e baixa pressão não deve ser menor que 4 ml e não exceder a 8 ml.
Como referem STONE e GAL (1993), o balonete dessa cânula acomoda um grande volume de ar insuflado antes de aumentar a pressão no “cuff”. Por sua vez, a fim de minimizar a isquemia da mucosa , a pressão deve ficar entre 20 e 25 mmHg, pressão esta menor do que a pressão capilar traqueal, que é em torno de 25 a 30 mmHg.
Para BANDENHOST (1987) e STOELTING (1989) o balonete é distendido com ar para criar um fechamento contra a mucosa traqueal subjacente. Este fechamento possibilita a ventilação dos pulmões por pressão positiva e impede a aspiração de secreção para o pulmão. As paredes do "cuff" se distendem simetricamente adaptando-se ao contorno da parede traqueal e apresentando baixa pressão intraluminal no "cuff".
Alertam ainda que a pressão no "cuff" não deve exceder à pressão arteriolar capilar da traquéia (32 mmHg) e que pequenos acréscimos de ar neste balonete podem levar a aumentos acentuados da pressão na parede traqueal, produzindo dilatação da traquéia, inflamação da mucosa, ulceração dos anéis cartilaginosos, infecção e destruição da parede traqueal. A compressão contínua do balão distendido pode produzir erosão posterior no esôfago ou anterior do tronco braquiocefálico. Assim, a pressão intra "cuff" deve ser controlada em um nível suficiente para evitar a aspiração de secreção para o pulmão, embora suficientemente baixa, para permitir o fluxo sangüíneo capilar na área de contato com o mesmo. A manutenção desta pressão deve estar entre 17 a 23 mmHg durante a ventilação espontânea ou controlada dos pulmões, impedindo a aspiração pulmonar e permitindo o fluxo sangüíneo capilar adequado à mucosa.
COLLINS (1978) refere que para prevenir aspiração há necessidade da vedação do escape do ar dos pulmões pela traquéia, obtida por um balão insuflado com pressão entre 20 a 30 mmHg, desde que a cânula seja adequada à traquéia do paciente. Quando ocorre uma dilatação da traquéia, produzida pelo uso de uma cânula de diâmetro inadequado, que exige alta pressão do "cuff", a pressão deste tende a cair, ocorrendo vazamento de ar. Ele deve ser insuflado lentamente para produzir uma distensão simétrica até expandir-se cerca de 1,5 vez o diâmetro externo do tubo.
Relata ainda que mesmo quando o balonete é insuflado adequadamente, a pressão exercida contra a mucosa endotraqueal pode igualar-se e, muitas vezes, exceder a pressão sangüínea capilar, ocorrendo lesão da mucosa. Este fato ocorre quando pré-existem alguns fatores na traquéia, como debilidade, arteriosclerose generalizada ou traqueíte, que estão relacionados à ruptura da mesma.
Segundo o autor, a utilização do tubo traqueal, mesmo por um curto período, causa lesão do epitélio e dos cílios. Após duas horas de uso, com o balonete insuflado ou não, os cílios ficam achatados e esmagados e, após 6 horas, há necrose e escaras, ocorrendo a recuperação após dois dias de extubação.
COLLINS (1978), BERNHARD et al. (1985) e FOULKES e OULTON (1980) referem que para manter a perfusão capilar da traquéia, a pressão no "cuff" deve estar em torno de 25 cm H2O (l8,4 mmHg). Se exceder de 20 a 30 mmHg, por tempo suficiente, poderá causar danos e, se ultrapassar de 67,5 cm H2O (50 mmHg) por quinze minutos contínuos, poderá destruir o epitélio, a cartilagem e a membrana traqueal. Deve-se ter um controle dessa pressão pela mensuração constante, através de um manômetro.
MARJOT (1993), descreve que a pressão no "cuff" a 38 mmHg causa oclusão do fluxo sangüíneo na mucosa e que para se evitar este risco a pressão deve estar abaixo de 30mmHg. Já MERSCH, BARDOCZKY e D¢HOLLANDER (1992), referem que danos na traquéia são inevitáveis quando a pressão no "cuff" excede a perfusão da mucosa (20 a 35 mmHg), alertando para o fato de que quando a insuflação é insuficiente pode ocorrer a aspiração da orofaringe ou do conteúdo gástrico.
METHA e MICKIEWICZ (1985) e METHA (1989) referem que os traumas da traquéia como destruição do epitélio, ulceração, estenose, dilatação e ruptura, estão associados à soma da pressão exercida pelo "cuff" na membrana da mucosa traqueal, duração da intubação e área de contato do "cuff" na traquéia. Para eles a pressão da parede lateral é limitada a 30 cm H2O ou 22 mmHg.
LUMA et al. (1993) fazem relatos de pacientes que sofreram dilatação e ruptura da traquéia, apesar da cuidadosa monitorização da pressão intra "cuff". Segundo os autores, a pressão no balonete não deve exceder a 25 mmHg em pacientes com ventilação mecânica que fazem uso da cânula de alto volume residual e baixa pressão. Lamentam no entanto, que a pressão capilar exata não seja conhecida, uma vez que é impossível medi-la em condições absolutamente normais. Por outro lado, apontam os dois métodos conhecidos e citados por GUYTON (1986), para se calcular a pressão capilar da traquéia: canulação direta dos capilares com pressão aproximada de 25 mmHg e mensuração funcional indireta da pressão capilar, ao redor de 17 mmHg.
BAJAY, FUCOLIN E ROGANTE (1991) referem que o “cuff” deve ser insuflado com um volume de ar suficiente, a fim de impedir a movimentação do tubo na traquéia, porém mantendo uma baixa pressão, em torno de 25 mmHg. A pressão deve ser controlada e anotada a cada oito horas, pois uma ventilação adequada depende diretamente do ajuste do tubo à traquéia, o que exige uma verificação periódica da pressão do balonete. Alertam ainda sobre a necessidade de se testar o balonete antes da sua utilização e de se verificar constantemente, após a intubação, o escape de ar pela boca, o que poderá acontecer se o “cuff” estiver furado ou vazio, ocasionando prejuízo a ventilação. Mesmo referindo à necessidade de desinsuflar o “cuff” periodicamente, desaconselham tal cuidado, pois podem ocorrer hipo-oxigenação e aspiração de suco gástrico. Alertam ainda que o profissional deve ser capaz de adequar o diâmetro do tubo ao da traquéia.
Outro aspecto relacionado à pressão do “cuff” foi o tempo de intubação, considerado de grande responsabilidade no processo evolutivo das lesões na mucosa da traquéia. Neste sentido, COLLINS (1978), alerta que pequenos períodos de intubação já podem causar danos na mucosa, mesmo com o balonete desinsuflado e que para a recuperação da lesões mais superficiais, necessita-se de pelo menos dois dias de extubação.
Segundo BAJAY, FUCOLIN e ROGANTE (1991) a lesão provocada pela pressão do “cuff” insuflado sob o revestimento da mucosa traqueal leva a graus variados de inflamação e edema da epiglote e cordas vocais, em menos de 48 horas. Os tubos que permanecem mais de 48 horas causam ulcerações e até necrose na entrada da laringe.
3.3 – Complicações da intubação
A prática da intubação endotraqueal quase sempre acarreta numa série de complicações que devem ser levadas em consideração pelos profissionais que prestam assistência aos pacientes a ela submetidos.
GOMES (1988) refere que as cânulas de material plástico devem ser usadas preferencialmente para a execução do procedimento de intubação endotraqueal por causar pouca irritação, devendo seu calibre ser proporcional ao da traquéia (7,5 a 9,0 milímetros). Divide as complicações da intubação endotraqueal em imediatas e tardias. Dentre as imediatas, destaca a apnéia secundária à inibição respiratória, o broncoespasmo, a quebra de dentes, a laceração em lábios, boca, mucosa da laringe e faringe, a aspiração de sangue ou vômitos durante o processo e a impossibilidade de intubação. Dentre as tardias, estão as lesões de laringe, as lesões irreversíveis das cordas vocais, a infecção, a intubação seletiva por deslizamento do tubo endotraqueal, com conseqüente colapso do pulmão não ventilado, a oclusão da cânula com secreção, a estenose da traquéia e a traqueomalácia.
Para WYLIE e CHURCHILL-DAVIDSON (1974) as complicações estão associadas às manifestações traumáticas que são freqüentemente advindas da inexperiência do profissional. A passagem do tubo pela nasofaringe provoca, muitas vezes, uma lesão da mucosa, com ou sem hemorragia. As complicações podem ocorrer devido ao próprio tubo traqueal. Um tubo pode ser obstruído pela hiperinsuflação do balonete em sua extremidade distal ou por uma expansão da parede interior para sua própria luz, nos casos de tubos aramados.
Por outro lado, COLLINS (1978) diz que com habilidade e experiência, a incidência de complicações torna-se menor. Para ele, a maioria das seqüelas de intubação, devido ao trauma, é de grau discreto e de pouca conseqüência e os acidentes acontecem devido aos equipamentos e ao processo de intubação, podendo trazer seqüelas tardias. As complicações anatômicas podem ocorrer imediatamente ou tardiamente. Dentre as complicações advindas dos equipamentos, encontra-se aquela relacionada diretamente ao "cuff" da cânula endotraqueal, que causa, quando da sua passagem, uma destruição do revestimento ciliar traqueal. Devido ao processo de intubação, encontram-se as relacionadas ao trauma, como o enfisema do mediastino e mediastinite e, por fim, a traqueíte.
Uma das complicações anatômicas citadas é a traqueomalácia ou amolecimento e degeneração da cartilagem dos anéis traqueais, resultante da intubação prolongada, especialmente em pacientes debilitados. Embora raramente, pode ocorrer hérnia ou dilatação da traquéia, que às vezes estende-se lateralmente até próximo a veia cava superior.
Outras complicações apontadas pelos autores já citados e por BRANDT et al. (1994) incluem o edema sub e supraglótico, a paralisia das cordas vocais, as ulcerações ou granulomas de cordas vocais e a estenose da laringe.
STOELTING (1989) e STONE e GAL (1993) agrupam as complicações da intubação endotraqueal nas que surgem durante a laringoscopia direta, nas advindas da passagem da sonda endotraqueal e nas imediatas e/ou tardias.
Dentre as primeiras, destacam o traumatismo dentário ou do tecido mole oral e a aspiração do conteúdo gástrico. Dentre as complicações relacionadas à passagem da sonda endotraqueal estão a obstrução da sonda traqueal, a intubação brônquica, a intubação esofogiana, a extubação acidental, a aspiração do conteúdo gástrico, o broncoespasmo e a isquemia da mucosa traqueal. Por fim, as complicações imediatas e/ou tardias incluem laringoespasmo, aspiração do conteúdo gástrico, faringite, edema de laringe e subglótico, ulceração da laringe, com ou sem formações de granuloma, traqueíte, estenose da traquéia, contaminação bacteriana nos pulmões, paralisia das cordas vocais, uni ou bilateral, e luxação da cartilagem oriteróide.
Segundo BAJAY, FUCOLIN e ROGANTE (1991) a lesão provocada pela pressão do "cuff" insuflado sobre o revestimento da mucosa traqueal leva a graus variados de inflamação e edema da epiglote e cordas vocais, em menos de 48 horas. Os tubos que permanecem mais de 48 horas causam ulcerações e até necrose na entrada da laringe.
Para SMELTZER e BARE (1998) o tubo endotraqueal causa desconforto ressaltando a depressão do reflexo de tosse, pela diminuição da pressão intratoráxica. O reflexo de deglutição também fica deprimido em detrimento do desuso prolongado e do trauma mecânico devido à pressão do tubo endotraqueal.
No que se relaciona aos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes intubados, ou que, por motivos de melhora do estado patológico já foram extubados, WYLIE e CHURCHILL-DAVIDSON (1974) descrevem que a dor de garganta está, indiscutivelmente, entre as complicações mais comuns da intubação e acontece em mais ou menos 60% dos casos, independente de como se usou o laringoscópio e/ou se passou o tubo. A dor retroesternal pode ocorrer com a presença de traqueíte, infecções ou qualquer outra entidade isolada, podendo estar associada, também, à presença do balonete ou tubo traqueal.
STONE e GAL (1993) complementam que caso haja indicação de intubação, a dor de garganta não deve ser considerada, uma vez que ela é de pequeno efeito colateral nos pacientes intubados. Associam também a rouquidão como outro sintoma de pouca importância e pequeno efeito colateral, relacionada com o tamanho do tubo traqueal, devendo ser pesquisada, se persistir.
STOELTING (1989) coloca que a hipertensão, a taquicardia, as arritmias cardíacas, o aumento da resistência da respiração e a agitação, estão entre os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes intubados.
4 – CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Levando em consideração os aspectos levantados e analisados pela literatura e as observações pessoais relacionadas às particularidades do estudo, podemos chegar às seguintes conclusões:
· a intubação endotraqueal deve ser realizada, preferencialmente, com cânulas de alto volume residual e baixa pressão no “cuff”, com diâmetro adequado ao interno da traquéia;
· o “cuff” dessas cânulas deve ser insuflado com ar para criar um fechamento contra a mucosa traqueal, possibilitando a ventilação dos pulmões, por pressão positiva, e impedindo a aspiração de conteúdos para os pulmões;
· o “cuff” distende-se simetricamente adaptando-se ao contorno da traquéia, diminuindo os danos causados à mucosa e evitando o vazamento de ar, desde que controlado com pressão adequada;
· pouca referência é feita à quantidade de ar a ser insuflado no “cuff”, ainda que exista um consenso de que a adequação da pressão no “cuff” das cânulas deva ser atendida para todos os pacientes intubados, independentemente do diâmetro das mesmas. A ênfase maior é centrada na importância de se manter a pressão abaixo da capilar da traquéia (32mmHg), com indicação de pressão entre 20 a 30 mmHg;
· o não atendimento dos aspectos relacionados ao diâmetro da cânula e da pressão do “cuff” podem causar danos, sinais e sintomas e complicações variáveis na mucosa da traquéia, que devem ser considerados pelos profissionais que prestam assistência aos pacientes;
· o tempo de intubação tem influência direta no aparecimento de lesões na mucosa da traquéia, mesmo com a utilização de cânulas consideradas adequadas ao diâmetro da traquéia;
· a inabilidade e a falta de experiência do profissional que realiza o procedimento de intubação podem ocasionar o aparecimento de lesões na traquéia;
· o controle da pressão do “cuff” deve ser feito a cada 6 a 8 horas a fim de mantê-la nos limites adequados, devendo seus valores ser registrados no prontuário do paciente.
O resultado da análise dos conteúdos proposto pelos autores analisados fortaleceram mais ainda a nossa preocupação inicial de oferecer uma contribuição aos profissionais que se responsabilizam pela assistência ao paciente intubado, com vistas ao alcance de uma prática fundamentada.
Acreditamos que muito desses aspectos devem ser considerados para se transpor de uma prática empírica, rotineira e alienante, para uma prática fundamentada, consciente e responsável. Se pensarmos só na diversidade de pessoas que exercem atividades assistênciais junto aos pacientes intubados, o atendimento de muito desses aspectos já se mostra complexo. Por outro lado, não podemos deixar de considerar a influência de outros determinantes que vão desde a falta de conhecimento por parte dos responsáveis pela assistência aos pacientes intubados, de padronização do procedimento alicerçada em princípios científicos, de conscientização das conseqüências de um processo de intubação inadequado, até da falta de supervisão, enquanto instrumento de avaliação, orientação, atualização e de educação continuada. A nosso ver, no entanto, nada justifica a utilização de uma prática empírica em detrimento de um exercício que segure maiores benefícios para os que necessitam ser submetidos à intubação endotraqueal com vistas ao atendimento de suas necessidades ventilatórias com segurança.
Esse trabalho se propôs a oferecer alguns subsídios para o alcance desta meta.
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL: PRESSÃO DO “CUFF” X complicações
Pedro Marco Karan Barbosa*
Branca Maria de Oliveira Santos**
RESUMO
Este artigo apresenta uma revisão da literatura sobre a intubação endotraqueal com cânulas de alto volume residual e baixa pressão no “cuff” e tem por finalidade oferecer alguma contribuição que possa fornecer subsídios para o alcance de uma prática fundamentada e minimizar os danos decorrentes de um processo que tem como principal objetivo satisfazer as exigências respiratórias dos pacientes que necessitam de assistência ventilatória. Apesar das dificuldades na generalização dos resultados dos trabalhos analisados foi possível concluir que a manutenção da pressão do “cuff” tem uma efetiva participação na diminuição das lesões na mucosa da traquéia dos pacientes intubados.
UNITERMOS: Intubação endotraqueal. Pressão no “cuff”. Complicações da intubação.
ENDOTRACHEAL INTUBATION: “CUFF” PRESSURE X COMPLICATIONS
ABSTRACT
This article presents a literature review on endotracheal intubation with cannulas at high residual volume and low pressure cuff pressure the aim is offer some aid for a substantiated practice and minimize damage from the process of satisfying patients respiratory needs of ventilatory assistance. In spite of difficulties in generalizing results of those works, it is possible to conclude that the maintenance of cuff pressure effectively participates in decreasing the intubated patients injuries of tracheal mucous membrane.
KEYWORDS: Endotracheal intubation. Cuff pressure. Complications of intubating
ENTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: PRESIÓN DEL “CUFF” x COMPLICACIONES
RESUMEN
Este artículo presenta una revisión de la literatura sobre la entubación endotraqueal com tubos de alto volumen residual y presión baja en el “cuff” y finalidad es ofrecer alguna contribuición que pueda suministrar ayuda para el alcance de una práctica fundamentada y reducir los daños provenientes de un proceso que tiene como principal objetivo satisfacer las exigencias respiratorias de los pacientes que necesitam asistencia ventilatoria. A pesar de las dificuldades en la generalización de los resultados de los trabajos analizados fue posible concluir que el mantenimiento de la presión del “cuff”tiene una participación efectiva en la disminución de las lesiones en la mucosa de la tráquea de los pacientes entubados
* Aluno da Pós-Graduação da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP e Professor Mestre da Faculdade de Medicina de Marília-Curso de Enfermagem.
** Professora Associada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. Orientador.
5 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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