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INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL: UMA REVISÃO DA LITERATURA
Pedro Marco Karan Barbosa*
Branca Maria de Oliveira Santos**
Este artigo apresenta uma revisão da literatura sobre a intubação endotraqueal, a pressão do “cuff” na mucosa da traquéia a as complicações advindas da intubação com a finalidade de oferecer subsídios para o alcance de uma prática fundamentada e minimizar os danos decorrentes de um processo que tem como principal objetivo atender as necessidades respiratórias dos pacientes em assistência ventilatória
PALAVRAS CHAVE: Intubação intratraqueal, complicações. Pressão do ar.
ENDOTRACHEAL INTUBATION: A LITERATURE REVIEW
This article presents a literature review about endotracheal intubation, the “cuff” pressure on the tracheal mucous membrane and the complications which come from the intubation with the aim of offering subsidy for a substantiated practice and minimize damage from the process which has as aim to watch patients with respiratory needs inside ventilatory care.
KEY WORDS Intratracheal intubation, complications. Air pressure.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: UNA REVISIÓN DA LA LITERATURA
Este artículo presenta una revisión de la literatura sobre la intubación endotraqueal, la presión del “cuff” en la mucosa de la traquea y las complicaciones ocasionadas por la intubación com la finalidad de ofrecer contribuiciones para el alcance de una práctica fundamentada y reducir los daños provenientes de un proceso que tiene como principal objetivo satisfacer las exigencias respiratorias de los pacientes que necesitam asistencia ventilatoria.
* Professor Doutor da Faculdade de Medicina de Marília-Curso de Enfermagem
** Professora Associada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. Orientador.
1 – INTRODUÇÃO
As questões relacionadas ao paciente intubado, com necessidade de ventilação mecânica, vêm sendo nosso objeto de preocupação há alguns anos. Em diversas situações temos nos deparado com evidências de que tanto a execução técnica da intubação endotraqueal, com vistas à manutenção da permeabilidade das vias aéreas dos pacientes submetidos à ventilação mecânica, como a condução de procedimentos assistências inadequados, são capazes de causar lesões pulmonares e traqueais tão ou mais graves que as decorrentes, por exemplo, do uso de altas frações inspiradas de oxigênio. Na verdade, o processo de intubação endotraqueal nos tem apresentado como possível desencadeador e até mesmo perpetuador de lesões, que podem, inclusive, comprometer significativamente a recuperação dos pacientes.
O que temos observado é que as equipes médicas e de enfermagem parecem estar mais preocupadas em resguardar os pacientes dos riscos de hipóxia e aspiração causados pelo vazamento de ar pela traquéia do que com os problemas advindos de uma prática inadequada.
Diante desses fatos, sentimos a necessidade de recorrer à literatura com vistas a organizar os principais conceitos e recomendações relacionados direta ou indiretamente as nossas preocupações, com a finalidade de oferecer alguma contribuição para o alcance de uma prática fundamentada e de minimizar os danos decorrentes de um processo que tem como principal objetivo atender as exigências respiratórias dos pacientes que necessitam de assistência ventilatória.
2 - MATERIAL E MÉTODO
2.1 – Identificação das referências bibliográficas
A identificação das referências bibliográficas para obtenção dos nossos propósitos foi feita por meio do sistema de automação da Biblioteca Central – Campus de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e da Biblioteca da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). As fontes bibliográficas consultadas incluíram livros textos, o Comprehensive Medline e o Lilacs. Os unitermos utilizados foram: endotracheal intubation, cuff pressure, pressure intracuff, effects of intubation, intubation – ventilation, intubation – complications, pressure of cuff – ventilations.
O levantamento bibliográfico foi feito desde 1970 até 1999, excluindo as pesquisas realizadas em neonatologia, considerando a diferença entre as cânulas endotraqueais utilizadas para o processo de intubação infantil e de adultos e em animais.
2.2 – Leitura do material
De posse do material bibliográfico compilado, iniciamos a leitura exploratória com a finalidade de separar o que atendesse aos objetivos propostos, sem a preocupação com a sistematização das informações.
Procedemos a seguir, a uma leitura analítica dos textos selecionados, com o máximo de objetividade e imparcialidade, procurando absorver as intenções dos autores, sem procurar julgá-las, identificando as idéias chaves através de grifos e anotações nos parágrafos e organizando-as segundo uma ordem de importância com vistas a uma síntese posterior.
Vale considerar que após a organização dos conteúdos analisados, optamos por apresentá-los em tópicos que retratassem as abordagens mais comumente apresentadas pelos autores envolvidos na revisão, a saber: intubação endotraqueal, pressão do “cuff” na mucosa da traquéia e as complicações da intubação, apresentadas a seguir.
3 – REVISÃO DA LITERATURA
3.1 - Intubação endotraqueal
A intubação endotraqueal, utilizada basicamente para a manutenção da permeabilidade das vias aéreas de pacientes submetidos à ventilação mecânica(1), pressupõe a passagem de um tubo endotraqueal e constitui-se num método no tratamento de emergência. O tubo usualmente é inserido com auxílio de um laringoscópio pelo médico, enfermeiro ou fisioterapeuta, especificamente treinados para o procedimento.
Ela consiste na colocação translaringeana de uma sonda dentro da traquéia através do nariz (intubação nasotraqueal) ou da cavidade oral (intubação orotraqueal). A via de intubação (oral ou nasal), bem como o método (acordado ou anestesiado), são determinados em função da avaliação de variações anatômicas relacionadas as deficiências na arcada dentária, que podem dificultar a passagem do tubo orotraqueal, deficiências na articulação têmporomandibular, com consequente diminuição da abertura da boca, impossibilitando a intubação, e nos casos de trauma da coluna cervical onde está contra-indicada a mobilidade e extensão do pescoço e cabeça, dificultando a visualização da traquéia(2).
Segundo o referido autor, a intubação orotraqueal sob visão direta é preferida rotineiramente, a menos que circunstâncias específicas do paciente orientem em outro sentido. Este é um procedimento que exige treinamento e experiência para torná-la segura, eficaz e atraumática. O material necessário para sua execução é variável e dependente da preferência pessoal de quem a executa, mas sempre inclui uma cânula endotraqueal de calibre adequado, laringoscópio funcionante com lâmina, medicamentos anestésicos adequados, bloqueadores neuromusculares, equipamento de aspiração e recursos para propiciar oxigenação, se necessário. Ela é indicada quando se deseja manter a via aérea superior permeável, evitar aspiração de conteúdo gástrico, facilitar a aspiração traqueal, manter o paciente em ventilação mecânica, propiciar posição operatória diversa (sentado, lateral, ventral, etc.) e quando torna-se difícil a manutenção das vias aéreas por máscara.
Para o autor, a intubação nasotraqueal é realizada eletivamente para aspiração intra-oral, quando variações anatômicas ou doença da vias aéreas superiores tornam a laringoscopia direta difícil ou impossível e, às vezes, quando se prevê a necessidade de ventilação mecânica dos pulmões a longo prazo. As vantagens desse tipo de intubação incluem uma fixação mais estável e menor probabilidade de acotovelamento da cânula, maior conforto para o paciente consciente e menor secreção orofaríngea.
As principais razões para a intubação endotraqueal podem ser divididas em dois grupos: necessidades de manutenção das vias aéreas eficientes e de respiração com pressão positiva intermitente(3). Para os autores, não há contra-indicação absoluta à intubação, quando existem razões suficientes para acreditar que o tubo traqueal é de valor básico para a manutenção da vida. Dentre as causas que podem dificultar a sua realização, destacam as alterações anatômicas como pescoço curto ou dentição incompleta, maxilar inferior curto com ângulo obtuso da mandíbula, incisivos superiores protrusos associados a um desenvolvimento exagerado do pré-molar, pequena mobilidade da mandíbula e palato longo e arqueado, com uma boca estreita e distância alvéolo-mentodiana aumentada, necessitando de ampla abertura da mandíbula para laringoscopia.
A intubação também pode ser brônquica (endobrônquica ou seletiva), com vistas a fornecer vias aéreas independentes para o pulmão sadio e doente ou para melhorar a condição operatória intra-torácica durante a ressecção pulmonar, propiciando um pulmão quieto não ventilado. As indicações específicas para esse tipo de ventilação incluem o abscesso pulmonar, bronquiectasias ou fístula broncopleural. A ventilação pulmonar seletiva pode ser realizada com uma cânula endobrônquica de luz dupla que permite uma ventilação isolada ou simultânea de ambos os pulmões(2,3-4).
O procedimento executado pelo médico, inclui a necessidade de materiais e equipamentos e a atuação de uma equipe familiarizada com a sua indicação(2-4). Ele inicia-se com a laringoscopia, que consiste na introdução do laringoscópio com delicadeza, segurando o instrumento com os dedos ou com a mão esquerda, mas sem impunhá-lo rigorosamente. A laringoscopia deve ser realizada em três fases: introdução do laringoscópio na boca, visualização da epiglote e elevação da epiglote. Após a exposição da laringe, o tubo endotraqueal escolhido, bem lubrificado, deve ser passado com movimento contínuo e amplo, durante a fase inspiratória, quando a fonação está ausente, seguro como uma caneta. Obviamente, o tubo passará para a traquéia com facilidade quanto maior for a abdução das cordas vocais, o que ocorrerá durante a inspiração profunda ou hiperventilação. Passado o tubo, deve-se colocar um bloqueio entre os dentes. O laringoscópio é então retirado e a faringe tamponada ou o balonete da cânula insuflado. Durante toda a manobra, o tubo endotraqueal deve ser mantido seguro pelos dedos. Ao término das fases acima descritas, o tubo pode ser fixado afim de prevenir a extubação da traquéia ou a penetração mais profunda do mesmo. A seguir, deve-se fazer as conexões com o ventilador mecânico e observar as excursões respiratórias. Com o êxito da intubação, deve-se verificar se ambos os pulmões estão sendo ventilados pois poderá ocorrer tosse imediata, ruídos respiratórios em sopro na ausculta e expansão do tórax durante a insuflação de ar.
A intubação se faz necessária quando o paciente apresenta-se com insuficiência respiratória aguda, podendo utilizar a ventilação mecânica como parte do tratamento. Para tanto, dois pontos devem ser observados: os parâmetros que determinam a intubação e o procedimento de intubação(5).
No que se relaciona ao procedimento, os autores descrevem que uma vez decidido pela intubação endotraqueal, é fundamental que a mesma esteja amparada por uma equipe bem treinada que envolve um fisioterapeuta, um enfermeiro e dois auxiliares de enfermagem. Alguns detalhes também são fundamentais para o sucesso do procedimento, como retirar a prótese dentária do paciente, uso de luvas, máscara e óculos durante o procedimento, sedação adequada do paciente a existência de máscara e ambu conectados ao oxigênio garantindo a ventilação mesmo em condições de intubação fácil, ter sempre material para aspiração orotraqueal, testar o “cuff” do tubo endotraqueal antes da intubação e a escolha de uma cânula de diâmetro adequado ao da traquéia do paciente.
3.2 - A pressão do “cuff” na mucosa da traquéia
A intubação endotraqueal para atender as exigências respiratórias dos pacientes sob ventilação mecânica, pressupõe a utilização de uma cânula, independente da sua característica de alto ou baixo volume residual.
A cânula de alto volume residual e baixa pressão no “cuff” tem sido a indicada para pacientes que necessitam de ventilação mecânica controlada, por um período de tempo prolongado (mais de 24 horas), desde que seu balonete seja insuflado e mantido com pressão adequada.
Os balonetes classificam-se em dois tipos: os de volume residual baixo (alta pressão) e os de volume residual alto (baixa pressão)(6). Segundo os autores, os balonetes de volume residual baixo podem gerar uma pressão interna muito alta (180 - 250 mmHg). A maior parte desta é utilizada na distensão de sua borracha, porém uma fração é recebida pela traquéia. À medida que esta pressão se aproxima da pressão capilar arteriolar (32 mmHg), aumenta o risco de isquemia na mucosa traqueal. Este tipo de balonete deve ser insuflado com quantidade média de 4 ml de ar, não devendo ultrapassar a 8 ml. Os balonetes de volume residual alto são preferíveis porque se adaptam de maneira uniforme à mucosa da traquéia.
O balonete da cânula endotraqueal de alto volume residual e baixa pressão acomoda um grande volume de ar insuflado antes de aumentar a pressão no “cuff”. Por sua vez, a fim de minimizar a isquemia da mucosa , a pressão deve ficar entre 20 e 25 mmHg, pressão esta menor do que a pressão capilar traqueal, que é em torno de 25 a 30 mmHg(4).
Ao ser insuflado suas paredes distendem-se simetricamente, adaptando-se ao contorno da traquéia, permitindo um fechamento que possibilita a ventilação dos pulmões por pressão positiva e impedindo a aspiração de secreções para os mesmos. O aumento da pressão no interior do balonete deve ser controlado em nível suficiente para manter o fluxo sangüíneo capilar na área de contato com o mesmo(2-7).
Os autores alertam ainda que a pressão no "cuff" não deve exceder à pressão arteriolar capilar da traquéia (32 mmHg) e que pequenos acréscimos de ar neste balonete podem levar a aumentos acentuados da pressão na parede traqueal, produzindo dilatação da traquéia, inflamação da mucosa, ulceração dos anéis cartilaginosos, infecção e destruição da parede traqueal. A compressão contínua do balão distendido pode produzir erosão posterior no esôfago ou anterior do tronco braquiocefálico. Assim, a pressão intra "cuff" deve ser controlada em um nível suficiente para evitar a aspiração de secreção para o pulmão, e suficientemente baixa, para permitir o fluxo sangüíneo capilar na área de contato com o mesmo. A manutenção desta pressão deve estar entre 17 a 23 mmHg durante a ventilação espontânea ou controlada dos pulmões, impedindo a aspiração pulmonar e permitindo o fluxo sangüíneo capilar adequado à mucosa.
A quantidade de ar a ser insuflada no “cuff” de cânulas endotraqueais de alto volume residual e baixa pressão não deve ser menor que 4 ml de ar e não exceder a 8 ml. Para prevenir a aspiração é necessário a vedação do escape de ar dos pulmões pela traquéia, obtida por um balão insuflado com pressão entre 20 a 30 mmHg, desde que a cânula seja adequada à traquéia do paciente. Quando ocorre uma dilatação da traquéia, produzida pelo uso de uma cânula de diâmetro inadequado, que exige alta pressão do "cuff", a pressão deste tende a cair, ocorrendo vazamento de ar. Ele deve ser insuflado lentamente para produzir uma distensão simétrica até expandir-se cerca de 1,5 vez o diâmetro externo do tubo(8).
O autor relata ainda que mesmo quando o balonete é insuflado adequadamente, a pressão exercida contra a mucosa endotraqueal pode igualar-se e, muitas vezes, exceder a pressão sangüínea capilar, ocorrendo lesão da mucosa. Este fato ocorre quando pré-existem alguns fatores na traquéia, como debilidade, arteriosclerose generalizada ou traqueíte, que estão relacionados à ruptura da mesma. A utilização do tubo traqueal, mesmo por um curto período, causa lesão do epitélio e dos cílios. Após duas horas de uso, com o balonete insuflado ou não, os cílios ficam achatados e esmagados e, após 6 horas, há necrose e escaras, ocorrendo a recuperação após dois dias de extubação.
Para manter a perfusão capilar da traquéia, a pressão no "cuff" deve estar em torno de 25 cm H2O (l8,4 mmHg). Se exceder de 20 a 30 mmHg, por tempo suficiente, poderá causar danos e, se ultrapassar de 67,5 cm H2O (50 mmHg) por quinze minutos contínuos, poderá destruir o epitélio, a cartilagem e a membrana traqueal. Deve-se ter um controle dessa pressão pela mensuração constante, através de um manômetro(8,9-10). Pressão no "cuff" a 38 mmHg causa oclusão do fluxo sangüíneo na mucosa e que para se evitar este risco a pressão deve estar abaixo de 30mmHg(11). Danos na traquéia são inevitáveis quando a pressão no "cuff" exceder a perfusão da mucosa (20 a 35 mmHg) e se a insuflação for insuficiente pode ocorrer a aspiração da orofaringe ou do conteúdo gástrico(12).
Os traumas da traquéia como destruição do epitélio, ulceração, estenose, dilatação e ruptura, podem estar associados à soma da pressão exercida pelo "cuff" na membrana da mucosa traqueal, duração da intubação e área de contato do "cuff" na traquéia(13-14). Para os autores a pressão da parede lateral é limitada a 30 cm H2O ou 22 mmHg.
Relatos de pacientes que sofreram dilatação e ruptura da traquéia, apesar da cuidadosa monitorização da pressão intra "cuff" são descritos(15) . Segundo os autores, a pressão no balonete não deve exceder a 25 mmHg em pacientes com ventilação mecânica que fazem uso da cânula de alto volume residual e baixa pressão. Lamentam no entanto, que a pressão capilar exata não seja conhecida, uma vez que é impossível medi-la em condições absolutamente normais. Por outro lado, apontam os dois métodos conhecidos(16) para se calcular a pressão capilar da traquéia: canulação direta dos capilares com pressão aproximada de 25 mmHg e mensuração funcional indireta da pressão capilar, ao redor de 17 mmHg.
A movimentação do tubo pode ser evitada insuflando-se um volume de ar suficiente, porém mantendo uma baixa pressão, em torno de 25 mmHg. A pressão deve ser controlada e anotada a cada oito horas, pois uma ventilação adequada depende diretamente do ajuste do tubo à traquéia, o que exige uma verificação periódica da pressão do balonete(17). Alertam ainda sobre a necessidade de se testar o balonete antes da sua utilização e de se verificar constantemente, após a intubação, o escape de ar pela boca, o que poderá acontecer se o “cuff” estiver com volume de ar insuficiente, prejudicando a ventilação. Mesmo referindo à necessidade de desinsuflar o “cuff” periodicamente, desaconselham tal cuidado, pois podem ocorrer hipo-oxigenação e aspiração de suco gástrico. Alertam ainda que o profissional deve ser capaz de adequar o diâmetro do tubo ao da traquéia.
Outro aspecto relacionado à pressão do “cuff” foi o tempo de intubação, considerado de grande responsabilidade no processo evolutivo das lesões na mucosa da traquéia(8). Pequenos períodos de intubação já podem causar danos na mucosa, mesmo com o balonete desinsuflado e para a recuperação da lesões mais superficiais, necessita-se de pelo menos dois dias de extubação.
A lesão provocada pela pressão do “cuff” insuflado sob o revestimento da mucosa traqueal leva a graus variados de inflamação e edema da epiglote e cordas vocais, em menos de 48 horas. Os tubos que permanecem mais de 48 horas causam ulcerações e até necrose na entrada da laringe(17).
3.3 – Complicações da intubação
A prática da intubação endotraqueal quase sempre acarreta algumas complicações que devem ser levadas em consideração pelos profissionais que prestam assistência aos pacientes a ela submetidos.
As cânulas de material plástico devem ser usadas preferencialmente para a execução do procedimento de intubação endotraqueal por causar pouca irritação, devendo seu calibre ser proporcional ao da traquéia (7,5 a 9,0 milímetros). As complicações da intubação endotraqueal podem ser agrupadas em imediatas e tardias. Dentre as imediatas, destaca a apnéia secundária à inibição respiratória, o broncoespasmo, a quebra de dentes, a laceração em lábios, boca, mucosa da laringe e faringe, a aspiração de sangue ou vômitos durante o processo e a impossibilidade de intubação. Dentre as tardias, estão as lesões de laringe e as irreversíveis das cordas vocais, a infecção, a intubação seletiva por deslizamento do tubo endotraqueal, com conseqüente colapso do pulmão não ventilado, a oclusão da cânula com secreção, a estenose da traquéia e a traqueomalácia(18).
A inexperiência do profissional também tem sido relacionada às manifestações traumáticas, alertando-se, porém, que a passagem do tubo pela nasofaringe provoca, muitas vezes, uma lesão da mucosa, com ou sem hemorragia e as complicações podem ocorrer devido ao próprio tubo traqueal. Um tubo pode ser obstruído pela hiperinsuflação do balonete em sua extremidade distal ou por uma expansão da parede interior para sua própria luz, nos casos de tubos aramados(3).
A maioria das seqüelas de intubação, devido ao trauma, é de grau discreto e de pouca conseqüência e os acidentes acontecem devido aos equipamentos e ao processo de intubação, podendo trazer seqüelas tardias(8). As complicações anatômicas podem ocorrer imediatamente ou tardiamente. Dentre as complicações advindas dos equipamentos, encontra-se aquela relacionada diretamente ao "cuff" da cânula endotraqueal, que causa, quando da sua passagem, uma destruição do revestimento ciliar traqueal. Devido ao processo de intubação, encontram-se as relacionadas ao trauma, como o enfisema do mediastino e mediastinite e, por fim, a traqueíte. Outra complicação anatômica citada é a traqueomalácia ou amolecimento e degeneração da cartilagem dos anéis traqueais, resultante da intubação prolongada, especialmente em pacientes debilitados. Embora raramente, pode ocorrer hérnia ou dilatação da traquéia, que às vezes estende-se lateralmente até próximo a veia cava superior.
Outras complicações incluem o edema sub e supraglótico, a paralisia das cordas vocais, as ulcerações ou granulomas de cordas vocais e a estenose da laringe(19).
As complicações da intubação endotraqueal podem se agrupadas nas que surgem durante a laringoscopia direta, nas advindas da passagem da sonda endotraqueal e nas imediatas e/ou tardias(4). Dentre as primeiras, destacam-se o traumatismo dentário ou do tecido mole oral e a aspiração do conteúdo gástrico. Dentre as complicações relacionadas à passagem da sonda endotraqueal estão a obstrução da sonda traqueal, a intubação brônquica, a intubação esofogiana, a extubação acidental, a aspiração do conteúdo gástrico, o broncoespasmo e a isquemia da mucosa traqueal. Por fim, as complicações imediatas e/ou tardias incluem laringoespasmo, aspiração do conteúdo gástrico, faringite, edema de laringe e subglótico, ulceração da laringe, com ou sem formações de granuloma, traqueíte, estenose da traquéia, contaminação bacteriana nos pulmões, paralisia das cordas vocais, uni ou bilateral, e luxação da cartilagem oriteróide.
Outras abordagens consideram que a lesão provocada pela pressão do "cuff" insuflado sobre o revestimento da mucosa traqueal leva a graus variados de inflamação e edema da epiglote e cordas vocais, em menos de 48 horas. Os tubos que permanecem mais de 48 horas causam ulcerações e até necrose na entrada da laringe(17), o tubo endotraqueal causa desconforto ressaltando a depressão do reflexo de tosse, pela diminuição da pressão intratorácica, podendo ocorrer depressão do reflexo de deglutição em detrimento do desuso prolongado e do trauma mecânico devido à pressão do tubo endotraqueal(1).
No que se relaciona aos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes intubados, ou que, por motivos de melhora do estado patológico já foram extubados, a dor de garganta está, indiscutivelmente, entre as complicações mais comuns da intubação e acontece em mais ou menos 60% dos casos, independente de como se usou o laringoscópio e/ou se passou o tubo. A dor retroesternal pode ocorrer com a presença de traqueíte, infecções ou qualquer outra entidade isolada, podendo estar associada, também, à presença do balonete ou tubo traqueal(3). A dor de garganta, por outro lado, não deve ser considerada, uma vez que ela é de pequeno efeito colateral nos pacientes intubados. Já a rouquidão, apesar de pouca importância e pequeno efeito colateral, geralmente relacionada com o tamanho do tubo traqueal, deve ser pesquisada, caso persistir (4).
A hipertensão, a taquicardia, as arritmias cardíacas, o aumento da resistência da respiração e a agitação, estão entre os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes intubados(2).
4 – CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Levando em consideração a análise dos textos identificados e as observações pessoais relacionadas às particularidades do estudo, podemos chegar à conclusão dos seguintes aspectos:
· a intubação endotraqueal deve ser realizada, preferencialmente, com cânulas de alto volume residual e baixa pressão no “cuff”, com diâmetro adequado ao interno da traquéia;
· o “cuff” dessas cânulas deve ser insuflado com ar para criar um fechamento contra a mucosa traqueal, possibilitando a ventilação dos pulmões, por pressão positiva, e impedindo a aspiração de conteúdos para os pulmões;
· o “cuff” distende-se simetricamente adaptando-se ao contorno da traquéia, diminuindo os danos causados à mucosa e evitando o vazamento de ar, desde que controlado com pressão adequada;
· pouca referência é feita à quantidade de ar a ser insuflado no “cuff”, ainda que exista um consenso de que a adequação da pressão no “cuff” das cânulas deva ser atendida para todos os pacientes intubados, independentemente do diâmetro das mesmas. A ênfase maior é centrada na importância de se manter a pressão abaixo da capilar da traquéia (32mmHg), com indicação de pressão entre 20 a 30 mmHg;
· o não atendimento dos aspectos relacionados ao diâmetro da cânula e da pressão do “cuff” podem causar complicações variáveis na mucosa da traquéia, que devem ser considerados pelos profissionais que prestam assistência aos pacientes;
· o tempo de intubação tem influência direta no aparecimento de lesões na mucosa da traquéia, mesmo com a utilização de cânulas consideradas adequadas ao diâmetro da traquéia;
· a inabilidade e a falta de experiência do profissional que realiza o procedimento de intubação podem ocasionar o aparecimento de lesões na traquéia;
· o controle da pressão do “cuff” deve ser feito a cada 6 a 8 horas a fim de mantê-la nos limites adequados, devendo seus valores ser registrados no prontuário do paciente.
Acreditamos que muito desses aspectos devem ser considerados para se transpor de uma prática empírica, rotineira e alienante, para uma prática fundamentada, consciente e responsável. Se pensarmos só na diversidade de pessoas que exercem atividades assistênciais junto aos pacientes intubados, o atendimento de muitos já se mostra complexo. Não podemos deixar de considerar também a influência de outros determinantes que vão desde a falta de conhecimento por parte dos responsáveis pela assistência aos pacientes intubados, de padronização do procedimento alicerçada em princípios científicos, de conscientização das conseqüências de um processo de intubação inadequado, até da falta de supervisão, enquanto instrumento de avaliação, orientação, atualização e de educação continuada. A nosso ver, no entanto, nada justifica a utilização de uma prática empírica em detrimento de um exercício que assegure maiores benefícios e segurança para os que necessitam ser submetidos à intubação endotraqueal com vistas ao atendimento de suas necessidades ventilatórias.
5 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
01. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Sunddarth Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1998.
02. Stoelting RK. Intubação endotraqueal. In: Miller RD. Tratado de anestesia. São Paulo (SP): Manole; 1989.
03. Wylie WD, Churchill-Davidson HC. Anestesiologia. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1974.
04. Stone DJ, Gal TJ. Manuseio das vias aéreas. In: Miller RD. Anestesia. São Paulo (SP): Artes Médicas; 1993.
05. Lorenzi G Filho, Barbas CSV, Esteva H, Laffarie E, Jolly EC. Técnica de assistência ventilatória. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. São Paulo (SP): Atheneu; 1994.
06. Oliveira ME, Braccin MVR. Intubação endotraqueal. In: Ratton JLA. Medicina intensiva. Rio de Janeiro (RJ): Atheneu; 1999.
07. Badenhorst CH, Changes in tracheal cuff pressure during respiratory support. Crit Care Med 1987 April; 15(4): 300-2.
08. Collins VJ. Princípios de anestesiologia. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1978.
09. Bernhard WN, Yost L, Joynes D, Cothalis S, Turndorf H. Intracuff pressures in endotracheal and tracheostomy tubes: related cuff physical characteristics. Chest 1985 Jun; 87(6):720-5.
10. Foulkes MR, Oulton JL. Complications of using cuffed endotracheal tubes (letter) Can Med Assoc J l980 Jun; 123(6):486-7.
11. Marjot R. Pressure exerted by the laryngeal mask airway cuff upon the pharyngeal mucosa. Br J Anesth. 1993 Jan; 70(9):25-9.
12. Mersch Y, Bardoczky G, D’hollander A. Tracheal tube cuff pressure measurement: inexpensive continuous monitoring (letter). Anaesthesia 1992 Dec; 47(12):1106.
13. Mehta S, Mickiewicz M. Pressure in large volume, low pressure cuffs: its significance, measurement and regulation. Intensive Care Med 1985; 11(5):267-72.
14. Mehta S. Tracheal tubes cuff pressure (letter). Anaesthesia. 1989 Dec; 44(12):1001-2.
15. Luna CM, Legarreta G, Esteva H, Laffaire E, Jolly EC. Effect of trecheal dilatation and rupture on mechanical ventilation using a low-pressure cuff tube. Chest 1993 Aug; 104(2) 639-40.
16. Guyton AC. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1997.
17. Bajay HM, Fucollin MIR, Rogante MML. Assistência ventilatória mecânica. São Paulo (SP): EPU; 1991.
18. Gomes AM. Enfermagem na unidade de terapia intensiva. São Paulo (SP): EP; 1988.
19. Brandt RA, Feres H Junior, Fernandes JC Junior, Akanie N. Traumatismo caranioencefálico. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. Rio de Janeiro (RJ): Atheneu; 1994. p.590-611.
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