Pedro Marco Karan Barbosa

1. Introdução:

Dentre os exames colhidos para fazer o diagnóstico das alterações no equilíbrio ácido básico encontramos a gasometria arterial, exame este que nos mostra parâmetros para avaliação e correção deste desequilíbrio, seja com a infusão de drogas ou à aquelas relacionadas a ventilação mecânica.

Em nossa experiência enquanto enfermeiros de um Hospital Escola, quando do início de nossas atividades profissionais, uma das atribuições que nos foi delegada e de grande responsabilidade era a de fazer a punção da artéria para coleta desse exame. Diante desta técnica, nos deparamos com sentimentos de medo, insegurança e estresse relacionado principalmente as complicações que poderia causar ao paciente.

Este fato nos levou a procurar na literatura argumentos que pudessem fundamentar nossas ações, pois através de nossas observações verificamos que os profissionais da área da saúde responsáveis pela coleta desse exame, utilizam as mais variadas técnicas desde o preparo do material até a escolha da artéria.

Verificamos ainda através de observações na prática, que os profissionais utilizam as mais variadas técnicas para a coleta do sangue arterial, e que, o conhecimento científico relacionado ao assunto, ainda é vago, comprometendo assim o resultado do exame e a qualidade da assistência.

Assim, nos propusemos a realizar este estudo com o objetivo de levantar com os profissionais da área de saúde o conhecimento sobre a punção arterial relacionados à artéria de escolha, técnica e suas complicações

1.1 Anatomia e histologia da artéria

CASTRO l987 refere que a artéria braquial é uma importante artéria, e que assegura o principal suprimento sangüíneo para o braço, inicia-se na borda distal inferior do tendão do músculo redondo maior e termina aproximadamente um centímetro distal à articulação do cotovelo; a artéria radial começa cerca de um centímetro distal à prega do cotovelo antebraço e termina ao nível do meio da palma da mão; a artéria ulnar começa imediatamente distal à prega do cotovelo, irriga os músculos mediais no antebraço e na mão, a bainha sinovial flexora comum e o nervo ulnar.

Para MOORE l989, a artéaria femoral esta em continuação direta com a artéria ilíaca externa, percorre a face ântero-medial da coxa, atravessa o anel ósseo-aponeurótico determinado pela inserção do músculo adutomagno e na fossa poplítea prossegue com nome de artéria poplítea; a tibial posterio começa na borda distal do músculo poplíteo e emite um ramo que tem o nome de artéria fibular, termina na região plantar; a dorsal do pé é a continuação direta da artéria tibial anterior, irriga através de seus ramos as artérias társicas (lateral e mediais), arqueada e seus ramos (metatársicos dorsais e digitais dorsais), e a região dorsal do pé.

JUNQUEIRA e CARNEIRO l995 definem as artérias como vasos eferentes e que diminuem de calibre à medida que se ramificam, cuja função é transportar sangue rico em nutrientes e oxigênio para os tecidos.

Também comenta que o sistema circulatório é revestido internamente pelo endotélio, o qual participa de todas as trocas entre sangue e tecido. Estruturalmente, os vasos sangüíneos são divididos em túnica íntima, mais interna; túnica média, formada por fibras musculares lisas; e a túnica adventícia, formada por tecido conjuntivo. As artérias ainda possuem a membrana limitante elástica e a elástica externa. Nas artérias médias e grandes, a camada íntima e a parte mais interna da média são avascularizadas, recebendo oxigênio e nutrientes por difusão do próprio vaso. Os vasos arteriais se dividem, de acordo com o calibre, em: arteríolas, mais delgadas; artérias de médio calibre , com camada média formada por músculo liso; e artérias de grande calibre, com grande acúmulo de material elástico.

1.2 Definição de gasometria Arterial:

Segundo BUFFINGTON l996 as gasometrias arteriais são necessárias para avaliarem a ventilação ao medir o Potencial de Hidrogênio (pH) do sangue, as pressões parciais de oxigênio (PaO2) e de dióxido de carbono (PaCO2). As medidas de pH revelam o equilíbrio ácido-básico, a PaO2 indica a quantidade de oxigênio que os pulmões estão colocando no sangue,e a PaCO2 indica a capacidade dos pulmões de eliminar o dióxido de carbono.

O mesmo autor ainda relata que, as gasometrias revelam tanto o conteúdo e a saturação de oxigênio, como os valores de bicarbonato. São indicados principalmente para as seguintes patologias: Síndrome da Angústia Respiratória, Infarto do Miocárdio, Pneumonia, episódios de Choque, após uma cirurgia de Revascularização do Coração, Ressucitação após Parada Cardíaca, mudança na terapia respiratória e anestesia prolongada.

1.3 Artérias de escolha para Punção:

FERRAZ l988 refere que a obtenção de uma amostra de sangue arterial requer uma punção percutânea, e descreve que a artéria radial deve ser a de principal escolha, pois além de ser de fácil acesso e manipulação constitui a única fonte de suprimento sangüíneo para a mão, minimizando as complicações. Refere ainda que outras artérias podem ser puncionadas, como a dorsal do pé, braquial, femoral e ulnar.

BUFFINGTON l996 tem preferência pelas artérias braquial, radial ou femoral.

Segundo Terra et al l983 a preferência se dá para as artérias radial, umeral ou tibial posterior, e deve-se considerar a artétria femoral como medida de exceção.

1.4 Materiais para o Preparo da Seringa e Coleta:

Para BUFFINGTON l996 os materiais utilizados para coleta da gasometria arterial são: seringa de vidro ou plástica, solução aquosa de heparina ( 1:1000), agulha, esponja ou chumaços de algodão com álcool e com polvidine iodado, duas compressas de gase, luvas, tampa de borracha para o corpo da seringa ou protetor de borracha para a agulha, saco plástico com gelo, etiquetas, formulário para solicitação de exames de laboratório, esparadrapo e solução de lidocaína a 1% (opcional).

O mesmo autor descreve que para o preparo da seringa deve-se aspirar todo o conteúdo da ampola de heparina, em seguida forçar lentamente a heparina em direção à base da seringa e descartar praticamente todo o material, deixando apenas uma quantidade aproximadamente de 0,1 ml de heparina no interior da seringa.

Segundo BARBOSA e BARBOSA l997 a proporção recomendada para uma boa anticoagulação e menor efeito dilucional e eletrolítico possível é de 20 a 50 UI de heparina para cada mililitro de sangue. O excesso de heparina ocasionará uma redução da PaCO2, e do Bicarbonato, assim como na concentração do sódio. Como a PaCO2 e o bicarbonato têm efeitos antagônicos ao pH, ele não sofrerá grandes alterações.

Para BARBOSA e BARBOSA l997, TERRA et al l983, na prática é possível controlar essa dosagem, preenchendo apenas o espaço morto da seringa com heparina.

Para CANÇADO l988 o excesso de heparina sódica pode acidificar a amostra, já que seu pH é de 7,0

Os autores YONG et al l983 baseado em dados experimentais concluíram que as heparinas produzidas por diferentes laboratórios que apresentam diferentes valores de pH podem causar alterações nos resultados da gasometria arterial .

1.5 Técnica para Punção Arterial:

BUFFINGTON l996 e FERRAZ l988 indicam a execução da manobra de Allen antes da Punção Arterial, para avaliar a adequalidade do suprimento sangüíneo na mão do paciente.

Para BUFFIGTON l996 a técnica da punção arterial deve seguir os seguintes ítens:

- orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado;

- lavar as mãos e colocar luvas;

- realizar antissepsia para evitar introdução de flora de pele potencialmente infecciosas no vaso sangüíneo durante o procedimento;

- palpar a artéria usando os dedos indicador e médio de uma das mãos;

- segurar a agulha com o bisel para cima, inclinado num ângulo de 30 a 45 graus, na punção da artéria radial.;

- perfurar a pele e a parede arterial com apenas um movimento, obedecendo ao sentido da artéria;

- não puxar o êmbolo para trás porque o sangue arterial deve entrar automaticamente na seringa;

- após colher a amostra, pressionar o local com algodão ou compressa durante 5 minutos ou de 10 a 15 minutos em caso do paciente estiver em terapia anticoagulante;

- verificar se a seringa apresenta bolhas de ar e, caso surjam deve-se removê-las ejetando lentamente uma parte do sangue em uma compressa.

- inserir a agulha no protetor de borracha, o que impede vazamentos da amostra e mantém o ar afastado afastado da seringa;

- colocar a amostra etiquetada no saco plástico ou na bacia contendo gelo e enviar a amostra imediatamente ao laboratório;

- quando o sangramento parar, aplicar um pequeno pedaço de esparadrapo sobre o local;

- monitorar os sinais vitais do paciente, observando sinais de problemas circulatórios como edema, descoloração, dores, dormência ou formigamentos na perna ou braço com a bandagem.

1.6 Cuidados para a Coleta de Gasometria Arterial:

Segundo BUFFINGTON se o paciente estiver recebendo oxigênio, garanta que a terapia esteja em andamento por pelo menos 15 minutos antes de retirar a amostra de sangue arterial. Caso o paciente tenha acabado de realizar fisioterapia respiratória ou uma nebulização, esperar aproximadamente 20 minutos antes de colher a amostra.

Se necessário, o local da punção pode ser anestesiado com a solução de lidocaína a 1%, mas considerar que a lidocaína pode causar um atraso no procedimento, o paciente pode ser alérgico ao anestésico, ou a vasoconstrição resultante pode impedir a punção bem sucedida.

Para BARBOSA e BARBOSA l997 deve-se evitar uma aspiração com pressão negativa excessiva e a formação de bolhas de ar na amostra, as quais devem ser rapidamente eliminadas sem a agitação da amostra. Uma bolha de apenas 0,01 ml em uma amostra de 1 ml resultará em um aumento de praticamente 15% na PaCO2.

Segundo CANÇADO l998 considerando a PCO2 do ar ambiente zero e a PaO2 de 150 mmHg, bolhas de ar na amostra fazem com que a PCO2 deprima e a PaO2 aproxime-se de 150.

TERRA et al l983 também alertam para a retirada das bolhas de ar da amostra, obstruindo a agulha com rolha e agitar a amostra entre as palmas das mãos.

1.7 Armazenamento:

TERRA et al l983, CANÇADO 1988 e BARBOSA e BARBOSA 1997 referem que após a amostra de sangue arterial ser colhida, deve ser resfriada para que não ocorra a diminuição do metabolismo celular, podendo causar alterações nos resultados.

Para BARBOSA e BARBOSA 1997 o armazenamento deve ser feito em geladeira na temperatura de 0 a 4 graus ºC, não excedendo 45 minutos para a guarda das seringas de plástico e de duas horas para seringas de vidro. Caso a amostra seja utilizada para dosagem eletrolíticas, é importante ressaltar que o tempo prolongado de armazenamento em baixas temperaturas provoca hemólise e elevação dos níveis de potássio na ordem de 0,4 mEq / l / h , o que pode gerar interpretações equivocadas.

Segundo TERRA 1983 após 15 minutos de estocagem das amostras de sangue arterial a 37 graus ºC já apresentam alterações nos resultados.

1.8 Transporte da Amostra:

O transporte das amostras deve ser em baixas temperaturas, no entanto, para evitar a ocorrência de hemólise, evita-se o contato direto com o gelo. Recomenda-se a vedação da seringa e seu imersão em solução de água com pedras de gelo. No momento de passar a amostra para o aparelho, importante é a homogeneização, desprezando-se as primeiras gotas que possivelmente contém pequenos coágulos. (BARBOSA e BARBOSA 1997)

1.9 Complicações:

Para SHOEMAKER 1992 as complicações de sangramento e formação de hematoma após punção arterial são mais comuns em relação às venopunções, devido à pressão sangüínea mais levada nas artérias. Outras complicações podem ser descritas: Trombose arterial, Embolização, Infecção e formação de Pseudo-aneurisma. A maioria dos hematomas podem ser evitados com aplicação de pressão da ponta do dedo no local da punção, durante tempo suficiente para cessar o sangramento. Se persistir a formação de hematoma, especialmente na presença de infecção, pode ocorrer falso aneurisma como resultado, pode ainda ocorrer a formação de coágulos parietais com redução do fluxo sangüíneo e ocorrência de isquemia e perda de tecidos.

Segundo BUFFINGTON l996 se for utilizada uma força muito grande ao se tentar a punção de uma artéria, a agulha pode tocar o perióstio causando dor ao paciente, ou pode transpassar a parede oposta da artéria. A procura da artéria com a agulha pode causar lesões no nervo afetado; espasmo arterial e o sangue não fluirá para a seringa, porem, uma agulha de menor diâmetro, tende a apresentar um menor risco de ocorrência de espasmos arteriais.

FERRAZ 1988 descreve que as complicações ocasionadas pela cateterização da artéria como por exemplo na pressão arterial média (PAM), incluem o vasoespasmo (ocorre em 8% dos casos e é mais freqüente na cateterizaação da artéria braquial), trombose, embolização, oclusão arterial, isquemia e gangrena, arterite, neuropatia compressiva, formação de aneurisma e fístula artério-venosa. Acreditamos que esta complicação também faz parte da punção arterial para coleta da gasometria.

Todas essas considerações se fizeram necessárias para o alcance do objetivo que é o de levantar com os profissionais da área da saúde o conhecimento sobre a punção arterial relacionado a artéria de escolha a técnica e suas complicações e confrontar os dados com o referencial de BUFFINGTON l996. A escolha desse referencial se deu por ser a literatura mais recente e completa por nos pesquisada.

2. METODOLOGIA

Este estudo foi realizado em uma Instituição Hospitalar de Ensino, entidade

caracterizada como “pessoa jurídica de direito privado, instituída pelo Poder Público

Municipal”. Criada por Lei Estadual nº 9.236, de 19 de janeiro de 1966, como instituto isolado de ensino superior. Seu funcionamento só foi autorizado após ter sido constituída a entidade mantedora da Fundação Municipal de Ensino Superior de Marília, mediante Lei Municipal nº 1.371, de 22 de dezembro de 1966.

Sua estrutura acadêmica consta de dois cursos; Medicina com 80 vagas e Enfermagem com 40 vagas.

Seu funcionamento é disciplinado por um Regimento Escolar. Os órgãos diretivos constituem de uma Congregação e conselho departamentais, sendo que este será instinto, pois a instituição passa no momento por processo de restruturação.

Conta ainda com três prédios distintos, Hospital de Clínicas, Hospital Municipal de Marília e Hemocentro, atendendo pacientes das mais variadas complexidades.

O serviço de Enfermagem da instituição conta com enfermeiros e docentes, sendo que o docente tem a função docente - assistencial.

Para execução do trabalho optamos em selecionar nossa população de enfermeiros deste referido hospital, independente da função que exerce (assistencial ou docente), desde que já estivessem realizado a técnica de punção arterial para coleta de gasometria,

Para coletarmos os dados, formulamos perguntas abertas relacionadas com a técnica de punção arterial para coleta de gasometria. Sua aplicação foi realizada pelos autores do trabalho que após autorização do comitê ético da instituição, os mesmo foram à campo, apresentaram o objetivo da pesquisa para os enfermeiros e solicitaram o consentimento para a aplicação.

Coletamos os dados dos enfermeiros distribuídos no período da manhã, tarde e noite, em horário de trabalho. Por algumas vezes, tivemos que marcar horário para a coleta dos dados sendo que no momento não havia possibilidade de obtermos as respostas devido a disponibilidade de tempo.

Vale ressaltar que em nenhum momento pensamos em expor esse profissional, nem causar conflitos no serviço e sim obtermos dados concretos para uma análise em confronto com o referencial de BUFFINGTON l996, podendo assim contribuir para a normatização da técnica e melhor a qualidade da assistência ao paciente.

3. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E COMENTÁRIOS

TABELA 1 - refere-se as respostas do Enfermeiros sobre a ordem de preferência das artérias para punção

De acordo com as respostas, verificamos que 56,25% dos enfermeiros dão preferência em ordem de prioridade para as artérias radial, braquial e femoral, enquanto que o referencial adotado se refere em ordem de preferência as artérias braquial, radial e femoral

TABELA 2 - refere-se as respostas do Enfermeiros relacionado a quantidade de heparina utilizada na seringa para punção da artéria:

TABELA 3 - refere-se as respostas do Enfermeiros relacionadas as implicações da quantidade de heparina aspirada na seringa para punção da artéria:

Referente a tabela de numero 2, a maioria dos enfermeiros relatam que a quantidade adequada de heparina para se preparar a seringa para punção arterial é de 0,2 ml, enquanto que no referencial escolhido para confronto encontramos 0,l ml.

No que se refere as implicações da quantidade de heparina aspirada na seringa para a coleta de sangue arterial (tabela 3), 43,75% dos enfermeiros entrevistados não responderam, e 18,75% descrevem que a heparina é usada para evitar coagular o sangue na seringa, enquanto nosso referencial diz que a quantidade inadequada de heparina implica na alteração dos resultados da gasometria. Vale ressaltar que somente 25% dos entrevistados responderam de acordo com o referencial utilizado.

TABELA 4 - refere-se as respostas dos Enfermeiros relacionadas as complicações da punção arterial:

Referente as complicações da punção arterial os enfermeiros responderam que a formação de hematomas esta entre as complicações mais frequêntes, e segundo o referencial utilizado descreve que a dor, transfixação da artéria, lesões no nervo afetado e espasmo arterial são as complicações de maior incidência.

TABALA 5 - Comparação do referencial de BUFFINGTON 1996 em relação as respostas coletadas dos Enfermeiros

Mediante a apresentação da tabela numero 5, podemos verificar que não há uma uniformização na sequência da técnica executada pelos Enfermeiros para punção da artéria. No entanto, acreditamos que ao responderem a questão durante a coleta de dados os mesmos tenham deixado de relatar alguns itens devido a falta de experiência, estudo sobre o assunto, estarem em local de serviço e por não se lembrarem no momento da seqüência correta do procedimento.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com o desenvolvimento desta pesquisa, pudemos observar que os profissionais enfermeiros, ao responderem às questões referentes à punção arterial para coleta de gasometria arterial, nos mostraram a necessidade de melhorar seus conhecimentos teóricos no que diz respeito ao assunto. Vale ressaltar ainda que, em observação feita por estes profissionais encontramos vários que não executam esta técnica há tempo; sendo assim, acreditamos que este fator auxilia na inadequação das respostas.

Diante dos resultados coletados, e através de uma análise utilizando como referencial para confronto das respostas, podemos dizer que o conhecimento sobre a artéria de escolha bem como seus aspectos anatômicos e histológicos; a quantidade de heparina utilizada na seringa; as complicações da dosagem de heparina no resultado do exame; as complicações da punção arterial e o procedimento técnico utilizado para a punção deve ser de conhecimento dos profissionais de Enfermagem.

Ao nosso ver, são questões difíceis de serem trabalhados, mas acreditamos que o enfermeiro mesmo não executando o procedimento de punção arterial rotineiramente, deve conhecer seus aspectos mais relevantes, podendo assim fazer uma supervisão e ensino dos que desenvolvem a técnica, melhorando a qualidade da assistência do paciente.

5. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS

01 - BARBOSA , A . P; BARBOSA, M. C. M. Coleta da gasometria: principais cuidados.

ARS Cvrandi clínica média, v.30, n.4, p.23 - 25, maio l997.

02 - BUFFINGTON, S. A coleta e os exames de amostra. In. SCHULL, P. D. Enfermagem

básica: teórico & prática. São Paulo: Rideel l996. Cap. 3, p. 141 - 43.

03 - CANÇADO, R. V. Distúrbios hidro-eletrolíticos e ácidos-básicos. In RATTON, J. L. A .

Manual de medicina intensiva . Rio de Janeiro: Atheneu, l988. cap.24, p.385.

04 - CASTRO, S. V. Anatomia fundamental 2. ed, São Paulo: Macgraw - Hill do Brasil.

cap. 6, p. 238 - 39: Neuranatomia.

05 - FERRAZ, M. L. F. Métodos invasivos de monitorização. In RATTON. J. L. A . Manual

de medicina intensiva Rio de Janeiro: Atheneu, l988. Cap.3, p. 23 - 26.

06 - JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 8.ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan.1995. cap.11, p.178-90 :Sistema circulatório.

07 - MOORE, K.L. Anatomia : Orientada para a clínica. 3.ed, Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan.

08 - SHOEMAKER, W.C. Monitorização:Técnicas de acesso vascular. Tratado de terapia

intensiva . 2.ed.São Paulo : Panamericano1992. Cap.16. p.134.

09- TERRA, M.F. ; CUKIER, A .; VARGAS,F. S. Gases arteriais: fundamentos e aplicação

clínica. Revista brasileira de clínica e terapêutica. , v.XI /XII , n.12/01,p.952, Dez82/

Jan83.

10- YONG, L.C : VIANNA,P.T.G : BRAZ , J.R.C :LEMÔNICA,L.: VANE, L.A . Efeito

diluente da heparina na gasometria. Revista brasileira de anestesiologia, v.33,n.2 ,

Março-Abril 1983.

O ENFERMEIRO E O CONHECIMENTO SOBRE A PUNÇÀO ARTERIAL

1998

** Pedro Marco Karan Barbosa - Docente Assistencial da Fundação Municipal Superior de Marília na diciplina de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva, Doutorando em Enfermagem Geral e Especializada.

* Linda Sumire Yoshida ; Rangel Biscaro Valera e Vanessa Baliego de Andrade Barbosa -enfermeiros assistênciais