QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE APÓS INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: UMA REVISÃO DE LITERATURA

                                            Autores:                                       Fabiana Jorge de Almeida

                                                                         Miguel Padula Junior

                                            Orientador:               Prof. Dr. Pedro Marco Karan Barbosa

2003

Resumo

O presente estudo foi desenvolvido usando como referência a pesquisa bibliográfica, visando identificar na literatura os aspectos relacionados às alterações no estilo de vida de pacientes após o acometimento do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) relacionados a atividades sexuais, psicológicas e atividade física. No que se relaciona ao aspecto psicológico, identificamos que o paciente acometido por IAM apresenta uma carga emocional com sentimentos de rejeição, ansiedade, depressão, pavor da morte, medo de um novo infarto gerando restrições e limitações que modificarão a sua vida, no entanto, estas alterações normalmente não são diagnosticadas nem tratadas. Em relação à atividade sexual desses pacientes, os estudos trazem que a diminuição da freqüência e até a abstinência ocorre pelo medo da morte súbita durante o ato sexual, fazendo com que esse assunto tenha grande importância clínica e social. A atividade física regular além de proporcionar ao paciente uma manutenção ou reabilitação da sua saúde biológica, estudos sobre o assunto mostram que também gera um sentimento de bem estar, aumento da autoconfiança e motivação para o tratamento, assim como para o retorno às atividades cotidianas; porém o desconforto torácico acompanhado do mal estar físico durante o esforço faz muitas vezes que o indivíduo não desenvolva tal atividade. As informações levantadas pelo presente estudo nos mostram que o IAM pode ou não resultar em incapacidade física, alterações sexuais e psicológicas, porém nestes casos os pacientes reduzem suas atividades mais do que o necessário, devido ao medo, falta de confiança ou má orientação. Considerando que é de extrema importância à modificação de comportamento destes indivíduos e que não é um processo simples, acreditamos que cabe a equipe de saúde, fundamentalmente ao enfermeiro um trabalho de orientação, já que este como um educador, deve ter conhecimentos específicos com relação aos fatores agravantes do IAM, estabelecendo um vínculo que favoreça a reabilitação dos pacientes.

Agradecimentos

Venho agradecer em poucas mas memoráveis palavras algumas pessoas que de alguma forma fazem ou fizeram parte da minha vida nesses últimos quatro anos.

Agradeço primeiramente a Deus, ser supremo e perfeito que me deu a vida;
Aos meus pais Fernando e Marta, que são os responsáveis por tudo que sou e que tenho, entregando amor incondicionalmente, são juntos o meu pilar de sustentação.Aos meus irmãos de sangue e alma Dinho e Fabrício, que sempre me fizeram sentir muito mais do que realmente sou; desculpem pela minha ausência muitas vezes percebida; Às minhas amigas com quem dividi muitos sorrisos e lágrimas, jóias raras que levarei para sempre Adriana , Aline, Fernanda, Maria Eugênia, Raquel e Vanessa.

Aos meus avós maternos Seu Eliseu e Dona Mazília e paternos Seu Tião (in memorian) e Dona Myrthes co-responsáveis pelo que sou, amenizaram as minhas dores muitas vezes sentidas pela distância dos meus pais e irmãos sempre com um abraço apertado para me oferecerem (além da comida caseira!).; Aos meus professores , todos que influenciaram na minha formação profissional; Àqueles que extrapolaram seus títulos de professores, docentes, especialistas e doutores e foram verdadeiros amigos e companheiros nas horas que eu tanto precisei; Àqueles admirados por mim e que naturalmente passaram a ser idealizados;
Aos "meus enfermeiros" que me acompanharam nos meus estágios supervisionados neste último ano Haler, Márcia Regina, Renata e Andréa, enfermeiros competentes que acabaram me "adotando" posso dizer que foi e será inesquecível; Ao meu parceiro deste trabalho e meu amigo Miguel, temos muitas estórias para contar!

Ao meu orientador "Marquinho" que pôde contribuir com sua competência profissional e tranqüilidade; E finalmente aos pacientes que assisti ,estes muitas vezes "perceberam" a minha inexperiência de estudante e mesmo assim depositaram em mim toda a confiança que eu precisava.

Dedico este trabalho ao paciente mais querido que cuidei nestes quatro anos, meu tio João Israel; que fez reacender em mim a verdadeira essência da profissão que escolhi.

Muito obrigada a todos!!!!!

SUMÁRIO                                                                                                                                    Pg

1.     Introdução___________________________________________________________ 6

2.     OBJETIVo______________________________________________________________ 7

3.     METODOLOGIA_________________________________________________________ 8

3.1       Identificação das referências bibliográficas_________________________________ 8

3.2       Leitura do material___________________________________________________ 10

4. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS_______________________________________ 11

4.1 - ATIVIDADE SEXUAL__________________________________________________ 11

4.2 - ASPECTOS PSICOLÓGICOS____________________________________________ 15

4.3 - ATIVIDADE FÍSICA___________________________________________________ 19

5.     CONCLUSÃO___________________________________________________________ 22

6.     Referencias Bibliográficas._______________________________________ 24

1.   Introdução

As doenças cardiovasculares representam uma das maiores causas de mortalidade em todo o mundo e, no Brasil, já são responsáveis, por, pelo menos 300 mil óbitos anuais, além de terem o tratamento mais dispendioso do que qualquer outra síndrome mórbida e de representarem os maiores custos da previdência com licenças e aposentadorias antecipadas. Antigamente estas doenças eram consideradas causa importante de óbito somente em paises desenvolvidos. Hoje, mesmo em paises em desenvolvimento, essa doença tem atingido um número cada vez maior de pessoas em uma faixa etária cada vez mais baixa. (BANCO MUNDIAL 1991, BRASIL 1993).

Entre as doenças cardiovasculares a de maior incidência é a doença arterial coronária cujas principais manifestações clinicas são a angina, o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e a morte súbita. O IAM é um evento patológico que se acompanha de elevado índices de mortalidade e morbidade durante a fase aguda e nos meses e anos subseqüentes. (BATLOUNI 1993).

O IAM apresenta a morte de uma porção de músculos cardíacos (miocárdio), por falta de oxigênio e irrigação sanguínea. A oxigenação necessária ao funcionamento do coração ocorre por um conjunto de vasos sanguíneos, as artérias coronárias. Quando umas dessas coronárias se obstruem e impedem o suprimento de sangue e oxigênio ao músculo resultando em um processo de destruição chamada necrose e se área for grande o coração pára. (MUNIZ 1977)

Segundo dados do Ministério da Saúde (Datasus - http://www.datasus.gov.br), em 2000, as doenças cardiovasculares constituíram a maior causa de óbito em todas as regiões do Brasil, variando entre 29,9% no Nordeste e 34,7% no Sul. Os valores atingiram 38,8% na faixa etária entre 50 e 64 anos, e 47,1% naquela acima de 64 anos. Dentre as doenças cardiovasculares, as que mais se correlacionam com mortalidade são as doenças coronarianas, fundamentalmente angina do peito e IAM.

De posse desses indicadores e conhecendo a gravidade da patologia coronariana, que pode acometer à indivíduos independente do nível sócio econômico e cultural, procuramos na literatura argumentos que pudessem fundamentar ao nosso propósito, ou seja, identificar os aspectos sexuais, psicológicos e físicos que modificam a qualidade de vida destes pacientes após o IAM.

Vale considerar que fomos motivados a realizar o presente estudo após nossa vivência em estágio realizados no decorrer da graduação do curso de enfermagem com pacientes acometidos por esta patologia, onde uma das nossas preocupações foi a relacionada com as alterações na qualidade de vida, bem como, o processo de reabilitação destas pessoas e mitos existentes sobre o tema.

Acreditamos que estes pacientes estão acometidos por alterações que influenciam no seu estilo de vida descrito por RESTREPO (1994) como um conjunto de hábitos, consumos e condutas incertas na vida cotidiana, que permanecem no tempo em que se manifestam, no individual e no coletivo e nos diferentes grupos sócio culturais; outra característica é que, uma vez que se transmitem historicamente, são susceptíveis de serem alterados por meio de intervenções que sejam positivas ou negativas, por meio da educação e da comunicação social.

Preocupados com o estilo de vida destes pacientes após acometimento da doença coronariana, procuramos abstrair das referencias estudadas conhecimento fundamentado em princípios científicos que pudessem subsidiar nossas ações de enfermagem, no sentido de esclarecer as dúvidas que levam os pacientes a apresentarem alterações como stress, medo, ansiedade, insegurança que acabam às vezes, ocasionando mudanças importantes na vida desses indivíduos, que poderiam ser sanadas com orientações que visam a melhor compreensão sobre seus hábito e estilo de vida.

            Entendemos, que fazer as orientações visando minimizar as angustias dos pacientes, faz parte do trabalho dos enfermeiros e que estes esclarecimentos, devem atender as necessidades do cliente, no entanto, cabe a este profissional identifica-las, sistematiza-las e proceder a educação usando de linguagem clara e objetiva e sem terminologias científicas.

            Acreditamos que o papel de ser um educador esta entre as funções do enfermeiro, pois ele é o elemento que continuamente recebe e processo as informações, transformando-as em ações na tentativa de  atender aos clientes. Ele é também um profissional observador e avaliador constante do processo assistencial, a quem compete conhecer todos os recursos implicados para subsidiar a assistência com qualidade.

2.   OBJETIVo

            Identificar os aspectos relacionados às modificações no estilo de vida de pacientes acometidos por Infarto Agudo do Miocárdio no que se relaciona a atividade sexual, psicológica e atividade física, à luz da literatura.

3.   METODOLOGIA

3.1        Identificação das referências bibliográficaS

Este estudo foi desenvolvido adotando a pesquisa bibliográfica, envolvendo as atividades de identificação, compilação e fichamento dos artigos localizados através da base de consulta (LILACS) e a base de dados local da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) e (PERIOD) disponíveis nos periódicos nacionais sem determinação de data de publicação indexados encontrado na biblioteca da FAMEMA, visto que o tema proposto para o desenvolvimento do trabalho, apresenta escassez de literatura. Os descritores utilizados foram: qualidade de vida, infarto do miocárdio e estilo de vida.

Ao realizamos o cruzamento entre IAM e as alterações relacionados com os aspectos Psicológicos, Sexuais e Atividades Físicas, foram encontrados 102 referências, no qual foram selecionados e utilizados 26 artigos conforme descrição no Quadro 01.

Quadro 01 – Apresentação dos Periódicos, Autores, Títulos, Ano e Descritores de Assunto das literaturas estudadas.

Uma pesquisa consiste na busca de respostas a questões levantadas por um procedimento reflexivo sistemático, que requer um tratamento científico Constitui o caminho para conhecer  a realidade ou para descobrir verdades parciais. As pesquisas não existem sem que haja busca de fontes referenciais para se iniciar a discussão de uma problemática, e neste caso as fontes foram de natureza secundária, o que caracteriza este trabalho como uma pesquisa bibliográfica. (LAKATOS 1994).

A revisão de literatura é, tradicionalmente considerada uma revisão sistemática e crítica das literaturas especializadas mais importantes publicadas a respeito de um assunto específico KRAINOVICH MILLER (2001).

3.2 Leitura do material

De posse do material bibliográfico compilado, iniciamos a leitura exploratória com a finalidade de separar o que atendesse aos objetivos propostos, sem a preocupação com a sistematização das informações.

      Procedemos a seguir, a uma leitura analítica dos textos selecionados, com o máximo de objetividade e imparcialidade, procurando absorver as intenções dos autores, sem procurar julgá-las, identificando as idéias chaves através de grifos e anotações nos parágrafos e organizando-as segundo uma ordem de importância com vistas a uma síntese posterior.

Os dados das pesquisas que atenderam ao nosso interesse foram analisados de acordo com as características gerais dos artigos, tais como: metodologia empregada, ano de publicação, caracterização do artigo e palavras chaves (descritores); de acordo com a qualidade de vida do paciente pós infarto. Segundo os tipos de metodologia utilizados nos artigos encontrados, temos a seguinte classificação: ensaio (estudo que se baseia unicamente na experiência do autor); estudo de caso clínico (casuística); estudo descritivo (não envolve metodologia epidemiológica, embora trabalhe os dados quantitativamente); estudo epidemiológico (distribuição de determinado fenômeno de saúde/doença em determinado local, espaço e grupo populacional; estudo qualitativo (crenças ,valores, percepções, representações e sentidos atribuídos), revisão bibliográfica; estudo quanti-qualitativo). (GOMES 2001).

      Vale considerar que após a organização dos conteúdos analisados, optamos por apresentá-los em tópicos que retratassem as abordagens mais comumente apresentadas pelos autores envolvidos na revisão, a saber: atividade sexual, aspectos psicológico e atividade física no pós-infarto.

4. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

4.1 - ATIVIDADE SEXUAL

O paciente coronariano acometido por infarto agudo do miocárdio apresenta uma carga emocional com sentimentos de rejeição, ansiedade e depressão, que são mecanismos normais de defesa, para aliviar a tensão e reduzir a percepção que está sofrendo. Muitas vezes estes sentimentos são gerados pelo medo das restrições e limitações que transformarão a sua vida (MARIA & MODENA 1984)

A insegurança refere-se a atividades diárias, mas principalmente, aos efeitos do esforço sexual sobre o coração; já que a sexualidade é parte importante do conjunto das sensações humanas em nível físico e/ou emocional. (ROSA, 1998)

Segundo OLIVEIRA Jr. (1986) há dois mitos para serem considerados para o estudo do pacientes cardíacos. O primeiro é relativo à crença popular de que pessoas doentes têm que ser sexualmente inativas, acreditando que esta inatividade é indispensável para a recuperação da saúde. O segundo é o mito da morte súbita durante o ato sexual.

Segundo TUTTLE et al. (1964) e BLOCH et al (1975); avaliaram os fatores psicológicos como depressão latente, medo de reincidência do infarto durante a relação sexual, morte repentina com significância na diminuição da atividade sexual após infarto. Os autores em seu estudo onde foram feitas entrevistas com pacientes, num período de 1 a 9 anos após IAM, que tinham recebido pouca ou nenhuma orientação sobre a atividade sexual, observaram que os pacientes retomavam suas relações após três meses, com redução na freqüência e mudanças de padrão sendo predominante nas pessoas mais idosas.

Os autores concluíram que, a média de causas para a mudança da redução da freqüência nas atividades sexuais, pareciam ser devido a fatores psicológicos, tendo sido encontrado nos pacientes com sinais de depressão latente, medo de reincidência do infarto durante a relação e morte repentina.

Para HELLERSTEIN; FRIEDMAN (1970) e MASTER; JOHNSON citado por MARIA e MODENA (1984)  estudaram sobre o gasto energético que durante o ato sexual corresponde de 3 a 5 MET´s (Demanda metabólica - Representa o gasto energético por Kg de peso por minuto, para um indivíduo médio em repouso e equivale a 3,5 ml / kg / minuto de consumo de oxigênio), podendo comparar à atividades diárias como galgar dois lances de escadas, caminhar no plano, 3 a 4 Km ou pedalar de 75 a 100 W na bicicleta ergométrica.

VENO citado por OLIVEIRA Jr (1986)  estudou 5559 casos de morte súbita e verificou que 34 ocorreram durante a atividade sexual, devido a evento cardíaco, correspondendo a um percentual de apenas 0,6%. Constatou também que 27 (80%) das mortes durante o coito ocorreram no relacionamento de homens com parceira extraconjugal, com idade média 20 anos mais jovens e, além disso, um terço destes indivíduos bebeu excessivamente.

Em outro trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia com paciente pós infartados submetidos a um programa de reabilitação por condicionamento físico observaram que o ato sexual não produz sobrecarga apreciável ao coração GUEDES e FEHER (1981).

MARIA e MODENA (1984) relataram em sua pesquisa o estudo de Master e Johnson, sexólogos, conduzido laboratorialmente desde 1957, demonstraram, que as reações fisiológicas que ocorrem durante o ato sexual variam em intensidade, do ritmo mais suave até extremos. Durante o período de ereção e penetração surge um aumento gradativo dos sinais vitais, sensação de calor e rubor na pele, tanto no homem quanto na mulher, chegando quando o orgasmo é atingido. O ritmo sobe de 16 até 60 mrpm (movimentos respiratórios por minuto), o cardíaco cresce de 70 até a média de 117 bpm (batimentos por minuto), podendo atingir um pico de 170 bpm durante a fase de resposta orgástica, enquanto a pressão sanguínea aumenta de 120/80 mmHg (milímetro de mercúrio) até 220/110 mmHg. Todas estas alterações têm duração transitória e voltam ao nível de repouso poucos minutos após a finalização do orgasmo.

HELLERSTEIN; FRIEDMAN (1969), estudaram as respostas fisiológicas de 48 indivíduos previamente infartados, durante o coito realizado em ambiente habitual e com parceira costumeira puderam avaliar através da eletrocardiografia dinâmica por um período de 24 a 48 horas que: a media da freqüência cardíaca máxima atingida foi de 117 bpm com o máximo de 144 bpm e o mínimo de 90 bpm e em média, 2 minutos antes e 2 minutos após o orgasmo, a freqüência cardíaca foi de 96 bpm. Vale ressaltar que somente 14 pacientes com idade média de 47 anos fizeram parte do grupo estudado que praticaram coito durante a gravação

Relatam ainda que neste período os indivíduos não abandonaram suas ocupações cotidianas e ignoravam que o interesse da investigação se centralizava na atividade sexual

GUEDES e cols (1981), em estudo semelhante, realizado em 9 homens com IAM prévio verificaram níveis médios de freqüência cardíaca em torno de 104 bpm , durante o orgasmo

STEIN citado por MARIA e MODENA (1984) observou numa avaliação de pacientes coronarianos, em programa de reabilitação, que os exercícios físicos melhoravam a adaptação cardiovascular dos pacientes; o consumo máximo de oxigênio (VO₂) aumentava de 2,7 a 3 litros por minuto sobre o normal e os batimentos cardíacos caiam de 127 para 120 bpm no pico copulatório.

Segundo OLIVEIRA Jr (1986) a escassez de informações cientificas sobre atividades sexuais em pacientes pós IAM se associa à inabilidade de grande parte da equipe de saúde na abordagem da sexualidade, decorrentes do preconceito e a falta de conhecimento específico nesta área. Assim, os profissionais envolvidos fornecem informações sobre medicações, alimentação, prognóstico, retorno ao trabalho e omitem esclarecimentos consistentes quanto ao retorno à atividade sexual.

Para MAIELLO (1995), apenas 15% dos pacientes infartados com disfunção sexual falam a respeito com seus médicos e quase sempre ocorre por iniciativa dos pacientes. Muitos médicos não se sentem seguros em orientar os pacientes porque a literatura, além de escassa, é ambígua e muitas vezes não diz se a atividade sexual ajuda ou prejudica o desempenho cardíaco.

CASTRO (1995) relata em seu trabalho sobre reabilitação após IAM que deve ser feita uma acurada avaliação de variáveis envolvidas como: a segurança do paciente e de terceiros; os requerimentos metabólicos; o grau de stress e emocional e os componentes estáticos, no sentido de oferecer maior confiança ao paciente para as atividades sexuais Apontam para a necessidade da avaliação cardiológica, pois algum problema pode existir que só se manifestará no teste ergométrico em esteira ou cicloergômetro. A atividade sexual com o (a) parceiro (a) habitual pode ser permitida para os pacientes que no teste apresentem uma capacidade funcional útil de pelo menos 5 METs. Qualquer sintoma ou alterações durante o teste deve ser tratado antes da retomada da vida sexual.

COLE, GRIFFILH (1973), SCALZI (1973) e PUKSTA (1977), após vários estudos no sentido de orientar os pacientes pós IAM no que se refere as atividades sexuais, puderam listar ações a serem consideradas visando proporcionar maior segurança no desempenho desta atividade a saber: a tensão e o “stress” emocional aumenta o trabalho do sistema cardiovascular; o paciente deve evitar condições de ansiedade com relações sexuais furtivas, restrições de tempo e com parceira que cause ressentimentos; evitar relações sexuais extraconjugais que geram ansiedade associada à necessidade de demonstrar vitalidade e melhor rendimento sexual; música suave e chuveiro morno antes do ato sexual podem ajudar no relaxamento.

Os autores ainda relatam que ternura, harmonia mútua e cooperação levam a tranqüilidade após o coito devem ser cultivados; alimentação abundante provoca grande consumo de oxigênio, que pode levar as situações críticas se houver relacionamento sexual no período pós-prandial imediato, sendo aconselhável uma espera de aproximadamente 3 horas; o álcool tende a dilatar os vasos sanguíneos e eleva o débito cardíaco, aumentando o esforço do coração.

Os autores recomendam uma espera de 3 horas após ingestão considerável de bebida alcoólica para o ato sexual; quando o paciente se sente cansado e irritado, após um dia de trabalho; a hora indicada para o coito é pela manhã após um período de descanso; ambiente com excessivo frio ou calor devem ser evitados para relações sexuais, porque o coração será mais solicitado, no sentido de manter a temperatura corporal normal; medicação anti hipertensa, tranqüilizantes e hipnóticos podem causar períodos de impotência, queda da libido e ejaculação precoce ou diminuída; a ocorrência habitual da dor anginosa durante o ato pode ser prevenida com administração de nitroglicerina antes da relação; angina moderada ou severa pode ser tratada com propanolol; fazer o uso de vasodilatador coronariano na vigência de dor durante o ato sexual e as posições que o paciente é ativo ou passivo no ato sexual, não é significativa, portanto a orientação deve ser no sentido do paciente assumir a posição que lhe seja mais familiar e mais confortável.

Para ROSA (1998) em um trabalho de otimizar o ensino sobre a atividade sexual ao doente coronário relata que deverá ser evitado o coito anal, pois este pode estimular o nervo vago, diminuindo o ritmo cardíaco, os impulsos e fluxos sanguíneos às coronárias.

Outros autores, MARIA e MODENA (1984), sugerem que a orientação sexual seja dirigida também aos parceiros, esclarecendo dúvidas e temores para minimizar suas ansiedades e proporcionar um bom relacionamento sexual, com retorno a atividades em torno de quatro semanas. Como medidas de prevenção deve ser relatado ao enfermeiro qualquer alteração que ocorra durante a atividade sexual e que pode indicar sobrecarga cardíaca como: palpitações e taquipnéia persistente por 20 ou 30 minutos; dor torácica durante ou depois da relação e sonolência acentuada seguindo a atividade sexual e extrema fadiga no dia seguinte.

Após leitura e sistematização das referencias estudadas entendemos que o risco de um segundo infarto, ou mesmo de morte, não reside no coito em si, mas nas circunstâncias adicionais de stress, tais como abuso de comidas, álcool, sentimentos de culpa, aliados a necessidade de demonstrar virilidade e potência, muitas vezes uma parceira mais jovem. Assim, a ansiedade em apresentar um bom desempenho poderia aumentar o gasto metabólico, levando a maior risco de isquemia. De maneira geral, o acidente coronário durante o ato sexual é um evento pouco freqüente.

Acreditamos que o retorno à atividade sexual após o infarto é assunto que, apesar da importância clínica e social, é pouco descrito ou comentado em publicações científicas e que nos programas. Dentro dos programas de reabilitação cardíaca, pouca ênfase tem dado a esse assunto, embora os pacientes desejam orientação a esse respeito.

4.2 - ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Segundo HEIDRICH e CAMPOS (1994) a ansiedade pode ser considerada como um estado afetivo que traz o sentimento de insegurança, em que o indivíduo se sente ameaçado frente às situações que lhe escapam o controle. Em situação de enfermidade (IAM) evidenciam-se como causas o medo da morte, a invalidez crônica, incerteza sobre a doença e prognóstico, mudanças no padrão norma da vida diária.

Para MUNIZ (1977), na maioria das vezes o distúrbio psicológico ocorre numa sucessão de três fases, com intensidade e duração variáveis, embora não haja a obrigatoriedade de seqüência aparece primeiro uma reação de ansiedade seguida por uma negação da doença e, posteriormente um período de depressão.

O autor relata que a ansiedade é mais intensa nos primeiros dias, durante as fases dos sintomas, mas as vezes perduram e, quando exagerada, apresenta dois aspectos desfavoráveis: pela liberação de catecolaminas contribui para um maior trabalho cardíaco e desencadeamento de arritmias e provoca mal estar e favorecem o aparecimento de vários quadros psicológicos, pode provocar também taquicardia, sudorese, astenia, intranqüilidade e insônia. O tratamento para este aspecto repousa na psicoterapia, paciência, compreensão, palavras de conforto e nos ansiolíticos.

Logo após o alivio dos sintomas, muitos doentes ficam com a esperança de que não houve dano severo ao coração. Pode então surgir uma fase de negação da doença, variável em integridade e duração.

A imagem do corpo segundo o mesmo autor representa importante papel no psiquismo e a injuria ao coração provoca mudança nessa imagem. O coração é órgão vital e também representa o centro da atividade emocional e amorosa, por isso, a lesão cardíaca constitui um impacto para a auto imagem; tal impacto é capaz de causar angustia e depressão grave, mas essas possibilidades são minimizadas com a negação da doença que pode ser parcial ou total.

A negação é um mecanismo inconsciente ou subcortical usados para resolver certos conflitos emocionais, ocorre comumente pós IAM. Negando o diagnostico, o paciente nega a ameaça de morte e a existência de cardiopatia. O profissional de saúde não deve destruir totalmente este mecanismo protetor, mas também não pode permitir que venha dificultar o tratamento  (MUNIZ 1977).

A ansiedade, segundo GOMES (2000), nos primeiros dias após o episódio de IAM está relacionado ao déficit de conhecimento da patologia/tratamento e, nos dias subseqüentes o cliente apresenta ansiedade relacionado aos exames a serem realizados (cateterismo/angioplastia), a possível cirurgia e alta hospitalar.

Para MUSSI (1996), em seu trabalho sobre os significados da palavra conforto segundo à perspectiva do paciente pós IAM, conclui, que o conforto enquanto significado foi expresso com vários sentidos, relacionando-se com as condições materiais e financeiras (29,4%), o desfrutar das interações pessoais (21,6%), as sensações de bem-estar psicológicos (13,7%), físico (11,8%) e espiritual (9,8%), o funcionar normalmente (13,7%), isto é, ter expectativas de recuperação, estar livres de doenças e poder desempenhar as atividades habituais, já em 2002, MUSSI define conforto como o poder de reapropriar-se das dimensões fundamentais da vida cotidiana, incompatíveis com o período de internação: a vida social e familiar, o exercício da sexualidade, o trabalho e o lazer recuperando o cotidiano com alegria.

CASTRO (1995) em seu trabalho de reabilitação após IAM descreveu que durante a recuperação, o paciente e sua família são forçados a fazer um número de reajustes sociais e psicológicos. A depressão, a ansiedade, o pavor da morte, o medo de um novo infarto e a incapacidade de reassumir os padrões de vida anterior são praticamente universais, sendo que a depressão e ansiedade podem se cronificar.

Para CRUZ (1988) as tensões psicossociais relativas às situações de vida ou circunstancias culturais, tem sido relacionadas às doenças isquêmicas do coração por condiciona-as ou agrava-las.

O autor subdividiu os fatores psicossociais e comportamentais, em problemas emocionais crônicos (ansiedade, depressão, hipocondriase, alterações do sono, etc.) e padrão de comportamentos “tipo A” que se caracteriza por comportamentos como competitividade e esforços intensos para a realização, hostilidade facilmente provocável, ser pontual, impaciência, gesto e fala rápido, supervalorização do “eu”. Genericamente, as pessoas com comportamentos opostos são definidos como um padrão comportamental “tipo B”.

Segundo HEIDRICH e CAMPOS (1994) o meio social competitivo, apressado e de baixa coesão grupal são agentes desencadeadores de ansiedade. Por sua vez, a ansiedade favorece condutas inadequadas, tais como: sedentarismo, tabagismo e dietas poli saturadas que são fatores responsáveis pelo desenvolvimento das coronariopatias.

Em um trabalho realizado pelos mesmos autores com 100 pacientes pós IAM, avaliou-se os níveis de ansiedade dos mesmos assistidos no Serviço de Reabilitação Cardiovascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia em que foi aplicado um instrumento de SPILBERRGER et all composto de duas escalas distintas de auto relatório, elaboradas para medir  quantitativamente dois conceitos de ansiedade:  Estado de Ansiedade (AE) que tem como característica a ansiedade transitória, tensão, nervosismo, preocupação e apreensão conscientes; Traços de Ansiedade (AT), apresenta tendência a ansiedade, reação a situação percebida como ameaçadora, ameaça a auto-estima e situações que envolvem relações interpessoais. A análise do estudo indicou que 46% estavam com AT e 20% com AE. Sugerem em seu estudo o uso de técnicas de relaxamento, dinâmicas de grupo e orientação psicológicas como recursos utilizados para mudanças de comportamento e estilo de vida do indivíduo, auxiliando-o a estabelecer um melhor funcionamento de seu psiquismo, bem como seu equilíbrio homeostático. 

Os autores ainda complementam que a negação, talvez o mais importante mecanismo de defesa, que tem sido apontado por FINE (1988) como fundamental no processo de adaptação a situações vividas, pois diminui ansiedade durante a fase inicial da doença. Este mecanismo de defesa tem como  uma das funções conservar a imagem que o individuo faz de si mesmo, mantendo o domínio sobre suas ações e expectativas de vidas, sendo um controle psicológico que o indivíduo utiliza para ordenar sua própria vida após o IAM.

CASTRO (1995), orienta que para reabilitação eficiente ao paciente no pós IAM, é preciso um ambiente que proporcione motivação para se adaptar a um estilo de vida mais saudável, aprenda a controlar sua ansiedade e minimizar a depressão. O doente deverá receber informações sobre a patologia, história e as possibilidades de tratamento em longo prazo.

O autor enfatiza para a necessidade do cônjuge estar envolvido em todas as etapas da reabilitação, geralmente este tem sentimento de culpa e não consegue explicar suas dificuldades em lidar com a situação; a ansiedade e a insegurança do cônjuge podem ser tão grandes como a do paciente.

FORNARI e FURLANETO (2002) em um estudo objetivando descrever a freqüência de sintomas depressivos auto relatados em 68 pacientes com historia de IAM internados nas enfermarias de clinica médica do Hospital Universitário de Santa Catarina, concluíram que destes 32,2% apresentaram sintomas depressivos de acordo com a sub-escala cognitivo afetiva do Inventário Beck de Depressão (BDI). Nestes pacientes, os sintomas depressivos vem sendo relacionados ao maior número de readmissões hospitalares, maiores gastos durante a internação e pior prognóstico das suas doenças orgânicas. As doenças cardiovasculares associadas a sintomas depressivos predispõe a uma piora do quadro cardiológico.

Para os autores o sofrimento que a depressão por si só inflige, além da piora do prognóstico aos pacientes infartados, já deveria estimular o seu diagnóstico e tratamento, mas a realidade é outra e a depressão nestes pacientes com freqüência não é nem diagnosticada nem tratada. As hipóteses que tentam explicar este fenômeno são varias: em ambientes excessivamente medicalizados o foco na doença “orgânica” tem como conseqüência uma minimização dos sintomas psíquicos; as depressões que se seguem a uma doença orgânica são ainda hoje vistas como “secundárias”, “reacionais” ou “exógena”, não merecendo um tratamento baseado em um falso conceito de que elas seriam benigna e transitórias, falta de especificidade dos sintomas incluídos na maior parte dos critérios utilizados em psiquiatrias.

Os autores ainda citam em seu trabalho um estudo realizado no Canadá, onde observou-se que os indivíduos com depressão maior após um episódio de IAM tinham três a quatro vezes mais chances de morrer que os não deprimidos, e o impacto da depressão na mortalidade é maior durante os primeiros seis meses após o infarto, enquanto o impacto dos sintomas depressivos se estende por pelo menos 18 meses.

BUSH (2001) citado por FORNARI e FURLANETO (2002) em um estudo realizado com dois grupos de pacientes diabéticos, com fração de ejeção ventricular esquerda diminuída, com idade superior à 65 anos, após IAM, sendo um com quadro depressivo e outro não, demonstrou importante relação entre depressão e aumento na mortalidade no grupo de pacientes com depressão, onde a mortalidade chegou a 50%; e entre os pacientes com os mesmos fatores porém sem depressão, a mortalidade foi de 12%.

Um dos fatores mais investigados é o estresse emocional, definido como “estimulo físico emocional”, interno ou ambiental, o qual provoca uma resposta no sistema cardiovascular (COLOMBO 1995)

Os autores descrevem em seu estudo, trabalhos de outros autores onde compararam a freqüência de sintomas depressivos em pacientes pós IAM a saber: SCHLEIFER (1989) 45% de uma amostra de 283 pacientes apresentaram sintomas depressivos; FRASURE (2000) avaliando 848 pacientes concluiu que 30,7% apresentaram tais sintomas e LANE (2001) nos 288 pacientes estudados encontrou 30,9% com sintomas depressivos.

FILHO et all (1999) realizou um estudo visando medir a concentração dos marcadores de ativação plaquetária em três grupos distintos: um grupo formado por voluntários sadios, outro por pacientes cardíacos isquêmicos não deprimidos e um terceiro grupo com pacientes cardíacos isquêmicos com depressão. Conclui que neste terceiro grupo os níveis dos marcadores foram significativamente superiores aos dos outros dois grupos, independente de outros fatores como sexo, idade, raça, uso de aspirina ou severidade da doença cardíaca.

       Os autores relatam ainda que os pacientes deprimidos pós IAM apresentam uma reduzida variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) em comparação a controles sadios sugerindo uma alteração do tônus autonômico destes pacientes. Evidenciaram também uma associação entre a gravidade dos sintomas depressivos e a intensidade da redução da VFC, sugerindo que a existência de um distúrbio no balanço simpático/parassimpático dos pacientes deprimidos, podem contribuir para maior mortalidade observada entre eles no pós infarto.

MUSSI (2002) relata que o paciente após IAM, ao perceber os novos limites do corpo ou sentir reaparecerem os sintomas, vê que o desconforto o acompanhou à casa, confirmando as novas fronteiras que o corpo não pode ultrapassar. As marcas do infarto começam a pesar e o homem volta sentir-se prejudicado para agir espontaneamente, não só pelos limites do corpo como também pelo medo no que possa acontecer. Diante dos limites da condição do infartado, vai se pondo à prova para ver o quanto o coração vai suportar e como vai direcionar suas ações.

O autor ainda descreve que caso ocorra um segundo episódio de IAM, MUSSI (2002) descreve que os sujeitos começam a dimensionar racionalmente ações que antes eram espontâneas (pois não precisava pensar antes de agir, não era necessário prever possíveis atos cotidianos) e, assim, regulam a ação pelos limites do corpo e normas médicas. Eles, então, interiorizam as normas médicas, mesmo porque sentem e adquiriram consciência dos limites do corpo. Seu inicio do processo de reapropriação da vida era marcada pela euforia de possibilidades, agora padecem porque vivem o desconforto da privação do exercício de si mesmo e da internalização  dos limites como marca da identidade pessoal, porém dessa vez com o agravante da maior consciência do risco e incerteza da recuperação.

Após leitura podemos perceber nos relatos doa autores que os pacientes com sintomatologias depressivas tem maior chance de abandonar os programas de exercícios, maior resistência as alterações do estilo de vida e, freqüentemente, fazem a terapia medicamentosa de forma irregular.

Neste sentido podemos salientar que a enfermagem tem um papel importante, o de  conhecer os sinais e sintomas da depressão nos pacientes com doenças cardiovasculares e planejar estratégias de intervenções, permitindo uma mudança no prognóstico destes pacientes e melhora na qualidade de vida.

Acreditamos que a orientação é de fundamental importância neste processo, e o enfermeiro tem a função de ser um constante educador, permitindo que os pacientes possam adquirir confiança neste profissional para estabelecer um vínculo de proximidade nesta relação, podendo facilitar o envolvimento entre ambos e compor um elo de respeito entre eles.

4.3 - ATIVIDADE FÍSICA

Nos últimos 30 anos, houve redução acentuada da mortalidade no infarto, que não foi acompanhada na mesma proporção pela reabilitação para o trabalho. O principal determinante que influi na volta às atividades rotineiras após o IAM é o nível educacional (grau de escolaridade), o segundo fator é o grau de atividade física, sendo que os pacientes que realizam grande esforço para o desempenho de suas ações têm chance duas vezes maior  de não retornar ao trabalho quanto comparado a pacientes com menor necessidade (MAIELLO 1995).

Um aspecto levantado pelo Ministério da Saúde (BRASIL 1993), foi que mesmo nas horas de lazer o brasileiro deixou de realizar atividades que exigem esforços físicos como esportes, danças, e passeios, restringindo seu lazer às atividades sedentárias e ao ambiente doméstico, centrado em programas de televisão.

O bem estar físico é proporcionado por uma vida disciplinada em que equilíbrio entre o sono, o repouso, alimentação, cuidados higiênicos, diversões, trabalho adequado e a pratica regular de exercícios físicos. (MUNIZ 1977)

ONGARO citado por HEIDRICH e CAMPOS (1994) mostraram em estudos sobre os efeitos psicológicos dos exercícios físicos em reabilitação que os pacientes se beneficiaram destas atividades, proporcionando um sentimento de bem estar e superioridade, aumento de auto confiança e motivação porém sem diferenciação no nível de ansiedade.

COLOMBO (1995) em sua tese de mestrado sobre estilo de vida e fatores de risco de pacientes com primeiro episodio de IAM, coloca que a atividade física é importante para manter um peso corporal ideal, manutenção da pressão arterial em níveis normais e otimização dos níveis de lipídios.

Os mecanismos pelos quais a atividade física pode reduzir a ocorrência ou gravidade de distúrbios coronários são multifatoriais. Tem sido evidenciado que exercícios aeróbicos regulares estão relacionado à diminuição da resistência vascular sistêmica. Alguns efeitos estão relacionados ao metabolismo lipidico, sendo observada uma diminuição dos valores de colesterol total e LDL-colesterol e aumento do HDL-colesterol (GOTTO JUNIOR, 1992).

A atividade física regular pode favorecer a um maior desenvolvimento da circulação colateral, aumento da eficiência da contração miocardica, numero de células vermelhas com melhor transporte de oxigênio, atividade fibrinolitica e uma diminuição da agregação plaquetária.(BRASIL, MS, 1993).

Através do teste ergométrico é possível mensurar a capacidade física de um individuo (“fitness”) e associa-la com a atividade física que por sua vez esta relacionada a um menor risco de recidivas e morte por IAM. Sabe-se que a falta de exercícios diminui, por conseguinte, a expectativa e qualidade de vida após IAM (COLOMBO, 1995).

As atividades permitidas e os exercícios preconizados são determinados com base na capacidade funcional útil, isto é, o consumo de oxigênio ou o seu equivalente em unidades metabólicas (METS), atingidos antes de sugerirem sintomas, alterações hemodinâmicas e/ou alterações eletrocardiograficas no teste de esforço. A maior freqüência cardíaca permitida nas atividades físicas e nos exercícios prescritos será aquela atingindo ao se estabelecer a capacidade funcional útil. O paciente será orientado a controlar sua freqüência cardíaca; deve seguir a mesmas recomendações quanto a atividades físicas e seu controle, objetivando o recondicionamento físico, com esforço dinâmico moderado em intensidade e duração para se conseguir efeitos benéficos sobre o desempenho cardíaco, e sobre a circulação periférica (ALFIERI 2002).

Segundo o Arquivo Brasileiro de Cardiologia (2000), a atividade física promove aumento na capacidade de exercício e condicionamento físico. Indivíduos fisicamente mais ativos parecem ter taxas mais baixas de mortalidade global, provavelmente devido a diminuição de doenças crônicas, incluindo as doenças arteriocoronarianas.

Para Maiello (1995), de modo geral, 70 a 95% dos pacientes com menos de 60 anos retornam ao trabalho após IAM num período médio de 60 a 90 dias e numa metanálise de 10 estudos clínicos randomizados, foram examinados os efeitos da reabilitação cardíaca em pacientes acometidos de IAM. Houve , no grupo que se exercitava, uma redução de 24% na mortalidade global e de 25% na mortalidade cardiovascular. A recorrência de IAM não fatal foi signitivamente afetada.

A atividade física regular, conforme descreve o autor, previne o desencadeamento de hipertensão,produz melhora no perfil lipidico, aumenta a sensibilidade à insulina, diminui a produção de glicose pelo fígado e reduz a obesidade. O peso corporal e a distribuição de gordura pelo corpo estão relacionados à mortalidade CV e são favoravelmente afetados pelo exercício. Na média, os programas de treinamento físico reduzem a gordura corporal em aproximadamente 1,6%.

Benefícios maiores na redução de peso são observados com a junção do exercício à dieta. É recomendada que todos os adultos participem de exercício físico de intensidade moderada, por pelo menos 30 min, na maioria, e não todos os dias da semana. Isso se consegue com caminhadas de 4,5 a 6 km, por hora durante 30 min.

O aparecimento do desconforto torácico  durante o esforço faz muitas vezes que o indivíduo limite sua vida devido ao mal estar físico e ao medo de lesão cardíaca que a dor prenuncia. (MAIELLO 1995).

Colombo (1995) observou que após orientação para pacientes infartados e suas respectivas famílias em três diferentes períodos (na alta hospitalar, três meses e um ano após o IAM), esses tinham, depois de passado apenas um ano, retornado ao seu velho estilo de vida.

Acreditamos que o ideal seria se todos os profissionais de saúde individualizassem cada paciente, lembrando que o processo de retorno ao trabalho, bem como as atividades cotidianas, tem aspectos biológicos, psicológicos e sociais, e que o conhecimento dessas variáveis tem grande importância no direcionamento terapêutico; para assim promover um retorno precoce ao trabalho proporcionando-o uma melhor qualidade de vida.

5.   CONCLUSÃO

As informações levantadas pelo presente estudo nos mostra que o IAM pode ou não resultar em incapacidade física, alterações sexuais e psicológicas, porém nos casos que apresentam alterações, os pacientes reduzem suas atividades mais do que o necessário, devido a medo, falta de confiança ou má orientação.

O reconhecimento da severidade do problema de saúde, o valor ocupado pela saúde, as variáveis como educação, ocupação e cultura do paciente, permeiam as tomadas de decisões em relação a mudança de comportamento dele, daí a importância de elaborarmos um programa de reabilitação educacional que respeite as limitações sócio econômicas, culturais e biológicas dos pacientes infartados.

Podemos enfatizar um outro aspecto fundamental para obtenção de resultados satisfatórios no processo de recuperação dos pacientes infartados, o empenho multiprofissional, que devera ter como finalidade a obtenção de sucesso em programas  que resultem em alterações no estilo de vida dos pacientes pós-infarto, onde, a abordagem conjunta dos vários profissionais de saúde faz-se necessário para que as ações educativas se complementem, objetivando o esclarecimento de dúvidas, angustias, ansiedades, medo ou qualquer outro sentimento que possa prejudicar a recuperação destes doentes.

De qualquer forma, em nossa concepção, a educação em saúde só poderá ser um instrumento de trabalho eficiente e eficaz se conhecermos a população que estamos assistindo, para desta forma, podermos levar em consideração suas peculiaridades e suas limitações, utilizando uma metodologia de ensino que vise atender ao propósito estabelecido, ou seja, proporcionar conhecimento para minimizar os danos à saúde e melhorar a qualidade de vida ao paciente pós IAM

Neste contexto, o enfermeiro deverá se aproximar mais das ações educativas, tornando-se o elo de ligação entre o paciente e a família, promovendo ações que permeiam o processo de educação, principalmente à aquelas relacionadas com orientações para a recuperação do indivíduo, preocupando-se com a sua reintegração na sociedade.    

Concordamos que o enfermeiro “além de ter conhecimento e habilidades referentes ao ensino do paciente, do processo de aprendizagem como um todo” necessita ter conhecimentos específicos com relação aos fatores agravantes do IAM, portanto, o espaço, a autonomia, e o poder de decisão gerados pela competência só podem ser atingidos se os enfermeiros resgatarem o seu papel original, do qual a maioria tem-se afastado, que é o envolvimento com assistência direta ao paciente.

 A modificação de comportamento não é um processo simples, não se baseia somente na aquisição de algumas informações, exigindo outras funções além da cognitiva, sendo necessário planejar e conduzir com maior participação possível da pessoa ou do grupo a que se destina, considerando suas reais necessidades de saúde, crenças, valores e motivação.

Podemos concluir com este estudo que pouco tem sido feito no Brasil com relação ao processo de educação do paciente cardíaco e as poucas orientações sugeridas estão baseadas em trabalhos na sua maioria norte americano para pacientes que vivem num contexto sócio cultural diferente no nosso. 

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