Pedro Marco Karan Barbosa

ALTERAÇÕES NAS VIAS AÉREAS PROVOCADAS PELA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

*Prof. Dr. Pedro Marco Karan Barbosa

**Camila Vallejos Vazquez

**Patrícia Maioque Martins

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica cujo objetivo é identificar e analisar as complicações da intubação endotraqueal, verificando as opiniões, concordâncias e divergências entre os autores. A metodologia empregada inclui a revisão da literatura, identificadas através da base de dados Lilacs e da biblioteca da FAMEMA, onde encontramos 25 artigos publicados em periódicos nacionais, internacionais e livro-textos. A análise revelou que as complicações da intubação endotraqueal podem ser inúmeras, desde alterações ciliares até estenose e ruptura da parede da traquéias. Ao concluirmos esta pesquisa acreditamos que é de extrema importância que o enfermeiro como cuidados tenha participação ativa neste processo, e para que se avalie e realiza uma assistência fundamentada, deve-se processar e transformar informações em cuidados especializados, favorecendo a reabilitação do paciente intubado.

UNITERMOS: Intubação endotraqueal, pressão no "cuff", complicações da intubação

ALTERATIONS IN THE AIRWAYS CAUSED BY THE ENDOTRACHEAL INTUBATION

It is a bibliographical research whose aim is to identify and to analyse the complications of the endotracheal intubation, verifying the opinions, agreements and divergences among the authors.The used methodology includes the revesion of the literature, identified through data base Lilacs and the library of FAMEMA, where we found 25 articles published in national and international newspaper and in text books. The analysis revealed that the complications of the endotracheal intubation can be countless, from ciliary alterations to estenose and rupture of the tracheal wall. By the end of this research we conclued that is from extreme importance tha the nurse, as a caretaker, ought to have active participation in this process and in order to evaluate and accomplish a based support information in specialized cares, favoring the intubated patient`s rehabilitaion should be processed and transfomed.

Uniterms : Endotracheal intubation , pressure in the cuff, complications of the intubation

ALTERACIONES EM LAS VÍAS AÉREAS RESULTADAS DE LA INTUBACÍON ENDOTRAQUEAL

Se trata de uma pesquisa bibliográfica cuyo objectivo es identificar y analisar lãs complicaciones de la intubacíon endotraqueal, verificando las opiniones, concordáncias y divergencias entre los autores.La metodologia utilizada incluye la revisión de la literatura, identificadas através de la base de dados Lilacs y de la biblioteca de FAMEMA, dónde encontramos 25 artículos publicados em periódicos nacionales, internacionales y em libros texto. La análise ha revelado que las complicaciones de la intubacíon endotraqueal puedem ser varias, de la alteraciones ciliares hasta estenosis y ruptura de la pared traqueal. Concluyendo esta pesquisa creemos que es de extrema importancia que el enfermero como cuidador tenga participación activa en este proceso y para que se evalue y realize una asistencia fundamentada, se debe procesar y transformar informaciones en cuidados especializados, favoreciendo la reabilitacion del paciente intubado.

Unitermos: Intubacíon endotraqueal. Presión en cuff. Complicaciones de la intubacíon.

*Prof. Dr. em enfermagem geral e especializada, prof. Do curso de enfermagem da FAMEMA - Marília, especialização em unidade de terapia intensiva, médico cirúrgica, administração e enfermagem cardio-vascular, chefe do serviço de enfermagem do HC -

** Enfermeiras assistênciais - FAMEMA, Marília

INTRODUÇÃO

Na nossa experiência atuando em instituição hospitalar desenvolvendo atividades assistênciais a pacientes submetidos a intubação endotraqueal, com necessidade de ventilação mecânica para manutenção da vida, identificamos que a assistência de enfermagem a estes paciente é desenvolvida de forma empírica, onde os riscos de complicações relacionados a este procedimento poderá causar danos na mucosa traqueal muitas vezes irreversíveis.

Preocupados com esta situação, fomos procurar na literatura argumentos que pudessem fundamentar as ações de enfermagem, já que a grande maioria das complicações relacionadas a intubação endotraqueal podem ser preveníveis, uma vez que exista habilidade por parte do profissional que executará o procedimento de intubação e consciência da equipe na assistência a estes doentes.

OBJETIVO

Identificar na literatura as complicações do processo de intubação traqueal e as medidas de prevenção e controle, verificando as opiniões, concordâncias e divergências entre os autores.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão da literatura onde a identificação das referências bibliográficas para obtenção dos nossos propósitos foi realizada pela Base de dados da Faculdade de Medicina de Marília -FAMEMA .

As fontes bibliográficas consultadas incluíram livros textos, Lilacs, Scielo e Google. Os unitermos utilizados foram: complicação da intubação traqueal, complicação da intubação endotraqueal e complicação da intubação intratraqueal.

Para alcançar nosso objetivo consultamos periódicos nacionais e internacionais entre os anos de 1974 e 2004. Inicialmente foram identificados 84 artigos na base de dados LILACS e 16 na base de dados da biblioteca da FAMEMA.

Dos 84 artigos, somente 10 foram encontrados na biblioteca local e os demais (16) foram encontrados na base de dados da biblioteca da mesma instituição, perfazendo um total de 26 artigos que atenderam ao nosso objetivo.

Dos 26 textos analisados, 17 são artigos de periódicos nacionais que relatavam sobre as complicações da intubação relacionadas ao tempo e lesões traqueais e o restante (9) foram livro - textos, os quais nos fundamentaram quanto a teoria e a prática adequadas do processo de intubação traqueal relacionado a habilidades e técnicas.

De posse do material bibliográfico compilado, procedemos a uma leitura analítica dos textos selecionados, com o máximo de objetividade e imparcialidade, tentando absorver as idéias dos autores sem julgá-las, identificando as idéias chaves através de grifos.

A seguir, iniciamos a leitura repetida com o propósito de apreender as estruturas de relevância presentes nos textos e as idéias centrais e, a partir delas construímos textos de análise (fichamento), com a finalidade de separar o que atendesse aos objetivos propostos.

MARCO DE REFERÊNCIA

A intubação endotraqueal tem sido indicada quando da necessidade de manutenção das vias aéreas, tendo como vantagens a redução da metade do espaço morto anatômico, a facilitação do controle da respiração, a remoção das secreções com relativa facilidade da arvore traqueobrônquica, e a pressão positiva pode ser aplicada nas vias aéreas com pequena inflação do estômago e o paciente pode ser colocado em qualquer posição com menor chance de comprometimento das vias aéreas ^(1,2).

Essa prática pode acarretar uma série de complicações, sinais e sintomas que devem ser considerados pelos profissionais que prestam assistência aos pacientes submetidos a ela ^(2,3).

A execução da intubação traqueal quando de maneira inadequada é capaz de causar lesões pulmonares e traqueais tão ou mais graves que as decorrentes da ventilação mecânica ⁽⁴⁾.

Com habilidade e experiência de quem executa o procedimento de intubação a incidência de complicações torna-se menor. Para o autor, a maioria das seqüelas de intubação devido ao trauma, é de grau discreto e de pouca conseqüência, podendo estar relacionadas ao equipamento e ao processo de intubação. As complicações deste processo levam a alterações físicas agressivas, provocando lesões em mucosa, dentes, faringe, laringe e traquéia, muitas delas estão relacionadas a pressão que o "cuff" exerce sob a mucosa traqueal, podendo desencadear alterações permanentes ⁽⁵⁾.

As complicações da intubação endotraqueal podem ser divididas em imediatas e tardias. Dentre as imediatas, destaca apnéia secundária a inibição respiratória, broncoespasmo, quebra de dentes, laceração em lábios, boca, mucosa da laringe, faringe, aspiração de sangue ou vômito durante o processo de intubação e a impossibilidade de intubação. Dentre as complicações tardias, estão as lesões de laringe , as lesões irreversíveis de cordas vocais, a infecção, intubação seletiva por deslizamento de tubo endotraqueal, com conseqüente colapso do pulmão não ventilado, oclusão da cânula com secreção, a estenose da traquéia e a traqueomalácia ⁽⁶⁾.

A passagem do tubo pela nasofaringe provoca muitas vezes uma lesão da mucosa com ou sem hemorragia. As complicações também podem ocorrer devido ao próprio tubo traqueal que pode ser obstruído pela hiperinsuflação do balonete em sua extremidade distal ou por uma expansão da parede interior para sua própria luz, sendo assim, a pressão deste balonete deve ser controlado para minimizar possíveis complicações ⁽⁷⁾.

A não insuflação do balonete pode causar complicações graves como escape de gases, extubação acidental, aspiração de sangue e secreções para a árvore respiratória. Durante a extubação o problema mais freqüente é a retirada do tubo com o balonete insuflado, embora o balão piloto apresente-se desinsuflado, podendo causar lesões de cordas vocais. O tubo reutilizado também é favorável a complicações ^(8-10).

Edema sub e supraglótico, a paralisia das cordas vocais, as ulcerações e granulomas de cordas vocais e estenose de laringe estão entre as complicações da intubação endotraqueal ^{(5, 11)}.

Pode-se agrupar as complicações que surgem durante a laringoscopia direta, nas advindas da passagem da sonda, nas imediatas e/ou nas tardias. Dentre as primeiras destacam-se traumatismos dentário ou do tecido mole oral e aspiração do conteúdo gástrico. Dentre as complicações relacionadas a passagem da sonda estão a obstrução da sonda traqueal, a intubação brônquica, intubação esofagiana, extubação acidental, aspiração do conteúdo gástrico, broncoespasmo, e a isquemia da mucosa traqueal. As complicações imediatas e/ou tardias incluem laringoespasmo, aspiração do conteúdo gástrico, faringite, edema de laringe, ulceração da laringe, com ou sem formação de granuloma, traqueíte, estenose da traquéia, introdução de bactérias nos pulmões, paralisia das cordas vocais, e luxação da cartilagem aritenóide. Para os autores , a lesão provocada na mucosa da traquéia pela pressão do cuff insuflado, leva a graus variados de inflamação e edema da epiglote e cordas vocais, em menos de 48 horas. Estudos com mais de 48 horas de permanência causam ulcerações e até necrose na traquéia ^{(12, 13)}.

As complicações da intubação que podem ocorrer são trauma em lábios e dentes, hipertensão, taquicardia, hipóxia e aspiração pulmonar e do conteúdo gástrico, intubação endobronquica e extubação acidental, laringoespasmos, faringite, laringite e ulceração da mucosa traqueal. Acrescentam ainda o trauma associado a pressão do "cuff", exposição do anel traqueal, erosão dos vasos sanguíneos de maior calibre, intubação acidental do esôfago, obstrução do tubo por corpo estranho como material gástrico, vômitos e fragmentos dos dentes, acotovelamento do tubo por mudança de posição da cabeça e obstrução por mordida do paciente. Já após extubação, cita contusão da laringe, podendo resultar em disfonia ou disfagia e granuloma de laringe ^{(1, 14)}.

Classifica-se as complicações de acordo com o momento do seu aparecimento: no ato da intubação, durante a manutenção da sonda e durante a extubação. Dividem ainda as complicações no durante o ato a intubação em traumáticas , como fraturas e luxações da cervical, deslocamento de mandíbula, traumas dentários, lesões de lábios, língua, mucosa oral, nasais e das vias áreas e esôfago. Por erros técnico, hipóxia, intubação esofagica, bronquica e por reflexos laringovagais, simpáticos ou espinais e outras complicações como bacteremia, edema agudo de pulmão não cardiogênico, introdução de corpos estranhos, aspiração do conteúdo gástrico. E ainda relata sobre a intubação difícil ⁽¹⁵⁾.

Revisando a literatura, diz que a passagem do tubo pode ser dificultado por deficiências na articulação temperomandibular, com diminuição da abertura da boca.Para ele, o procedimento exige treinamento e experiência para torná-la segura, eficaz e atraumática ⁽⁴⁾.

As causas que podem dificultar a IOT são : alterações anatômicas como pescoço curto ou dentição incompleta, maxilar inferior curto com ângulo obtuso da mandíbula , incisivos superiores protrusos, pequena mobilidade da mandíbula e palato longo e arqueado com boca estreita e distância do alvéolo mentodiana aumentada ⁽⁷⁾.

Também podem ser incluídas dentre as complicações o edema subglótico, paralisia das cordas vocais e estenose de laringe ⁽¹¹⁾.

As complicações durante a extubação dividem-se em mecânicas ou traumáticas, por aspiração ou por extubação precipitada. Dentre as mecânicas estão a dificuldade para extubação por retirada da sonda sem desinsuflar o balonete ou dificuldade para desinsuflá-lo, formação de dobras do mesmo, aderência do balonete à traquéia, alterações da sonda causadas por instrumentos ou temperatura, sutura da sonda na traquéia apos procedimentos intratorácicos , obstrução de vias aéreas por edema de glote ou das cordas vocais, paralisia bilateral das cordas vocais requer traqueostomia de urgência, edema agudo pulmonar após extubação pelo esforço respiratório para vencer a obstrução das vias aéreas ⁽¹⁶⁾.

As estenoses traqueais podem Ter inúmeras etiopatologias, mas a mais frequente está relacionada com a intubação traqueal. A incidência de estenose laríngea e traqueal após intubação varia de 1,5% até 19%. Mesmo balonetes de baixa pressão, quando insuflados com volume excessivo, tem pressões no seu interior elevadas em níveis que podem ser danosos para a traquéia. O autor afirma que a estenose traqueal após intubação pode ocorrer em pacientes sob intubação traqueal com tubo com balonetes de baixa pressão, mesmo por curtos períodos, até de poucas horas. Para o autor, a pressão no interior do balonete é o fator mais importante na gênese da lesão traqueal por intubação ⁽¹⁷⁾.

A pressão do "cuff" não deve exceder a pressão arteriolar capilar da traquéia (32 mmHg) e que pequenos acréscimos podem dilatar a traquéia e ocasionar inflamação da mucosa, ulceração dos anéis cartilaginosos, infecção e destruição da parede traqueal, indicando a pressão do cuff entre 20 a 25 mmHg ^{(13, 18)}.

Em seu estudo tinha como objetivo determinar o melhor ajuste do volume de ar a ser insuflado no "cuff" de diferentes diâmetros de cânulas de alto volume residual e baixa pressão, mantendo a pressão do balonete na mucosa da traquéia entre 20 a 30 mmHg ⁽²⁾.

O volume de ar a ser insuflado no "cuff" depende da relação entre o diâmetro interno traqueal externo do tubo. Como é difícil estimar com exatidão o diâmetro interno traqueal, a escolha do tubo é sempre subjetiva e depende do tamanho de espaço glótico. Por este motivo, a estimativa deste volume não lhe parece um bom método ⁽¹⁷⁾.

A pressão do "cuff" pode estar associada ao trauma e a função do balonete é proteger a traquéia de contaminação do conteúdo gástrico, sangue e secreções. Outra função é evitar escapes de ar na fase inspiratória e que os balonetes não devem ser insuflados com volumes maiores que os necessários, por que a alta pressão que é submetida a traquéia está associada a uma grande incidência de lesões isquêmicas, principalmente quando intubados por longos períodos ou quando o paciente apresenta hipotensão ⁽¹⁾.

Este estudo tem fundamental importância para o enfermeiro que atua junto ao paciente em estado crítico, além de permitir o direcionamento de uma assistência mais qualificada e humanizada. Obteve em seus resultados que 8 autores enfatizaram a prevenção das complicações como o cuidado da assistência de Enfermagem, enquanto que 5 consideram atenção as necessidades básicas do cliente como prioridade na assistência ⁽¹⁹⁾.

Nos cuidados de Enfermagem direcionados a prevenção das complicações pelo uso do tubo traqueal, a manutenção da permeabilidade das vias aéreas tem sido o principal objetivo na assistência de enfermagem a pacientes intubados e em ventilação mecânica. Os mesmos, consideram ainda que uma indicação correta da aspiração traqueal faz com que o paciente torne-se menos exposto às sérias complicações decorrente do procedimento ⁽²⁰⁾.

O procedimento de enfermagem que visa remover secreções e manter as vias aéreas do paciente permeável, deve ser realizada seguindo técnicas assépticas, porém na ânsia de aliviar o paciente hipersecretivo, alguns passos da técnica são ignorados o que pode somar mais complicações além daquelas inerente ao procedimento ⁽²¹⁾.

4. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO

Gráfico 1

\s

Dos 25 textos, 14 citaram algum tipo de complicação durante a laringoscopia direta e introdução da cânula, as complicações mais citadas foram: aspiração do conteúdo gástrico, sendo citada em 8 textos, inexperiência do profissional, referida em 6, intubação brônquica relatada por 7, trauma em dentes e lábios citado em 6, intubação esofagiana por 5 e hipóxia por incapacidade de ventilação citada em 5 textos.

Citam como principal complicação a aspiração do conteúdo gástrico durante a laringoscopia direta e introdução da cânula ^{(8, 17, 22)}, complementam que a aspiração do conteúdo gástrico, traumas em lábios e dentes e intubação brônquica estão entre as complicações mais ocorridas neste período ^{(1, 6, 12, 13, 14, 15)} .

Dentre as complicações mais encontradas estão atelectasia, intubação seletiva e ou extubação e até mesmo deglutição do tubo traqueal por manipulação intempestiva do mesmo ⁽¹⁾.

Em nossa experiência, identificamos que as complicações citadas estão diretamente relacionadas com a experiência do profissional em executar o procedimento de intubação, no entanto, a habilidade com os cuidados na assistência tem uma influência enorme na prevenção de complicações relacionadas a aspiração e movimentação da cânula, tornando-a seletiva e causando hipóxia.

Descrevem sobre a habilidade dos profissionais em executar o procedimento da intubação, relata que a experiência é de suma importância para evitar complicações como hipoventilação, intubação brônquica e esofagica, mas não livram outros profissionais da responsabilidade de se evitar complicações associadas a intubação endotraqueal ^{(2, 3)}.

Podemos aqui ressaltar que o processo do cuidado a esses pacientes são complexos e exigem conhecimento de anatomia, fisiologia, histologia, e de cuidados relacionados a técnica e manutenção da intubação, podendo assegurar uma assistência qualificada no aspecto da manutenção da vida no que se refere à ventilação do paciente.

Gráfico 2

\s

Durante a permanência do tubo na traquéia, os autores citaram as complicações que podem ocorrer neste período. As mais citadas nas referências foram: pressão elevada do “cuff” referida em 9 textos, as que afetam a mucosa da laringe e faringe, lesão da laringe, infecção, ruptura da traquéia, dilatação da traquéia e inflamação da mucosa traqueal, essas foram citadas em 5 textos distintos.

Relatam sobre as complicações ocasionadas devido a alta pressão do "cuff" sobre a mucosa da traquéia, entre elas as alterações da laringe e faringe estão presentes causando isquemia, ulceração, necrose, edema subglótico, granuloma de cordas vocais ^{(1, 2, 13, 14, 15, 17, 18, 9, 23)}.

Alertam que a pressão do "cuff" não deve exceder a pressão arteriolar capilar da traquéia (32mmHg) e o aumento acentuado da pressão na parede traqueal pode produzir dilatação da traquéia, inflamação da mucosa, ulceração dos anéis cartilaginosos, infecção e destruição da parede traqueal. Se essa pressão for contínua, pode produzir erosão posterior no esôfago ou anterior do tronco braquiocefálico ^{(13, 18)}.

Consideramos neste caso que as complicações relacionadas à presença do tubo endotraqueal podem ser minimizadas e não totalmente evitadas, uma vez que é um procedimento invasivo e que requer além da habilidade do profissional ao executar o procedimento, também a manutenção da pressão do “cuff” menor que a capilar da traquéia ( 32 mmHg).

Podemos verificar em nossa experiência que além da alteração na mucosa traqueal ocasionada pela pressão excessiva do “cuff”, outro fator importante é o diâmetro da cânula, se não for adequado ao da traquéia, possibilitará a ocorrência de lesões não só traqueais como também da laringe e faringe.

Gráfico 3

Após a extubação, as complicações mais citadas pelos autores foram: Lesão/paralisia das cordas vocais sendo citada em 11 artigos, estenose da traquéia por 6, edema subglótico e laringoespasmo em 7 textos e dor de garganta referida em 3 textos. As obstruções das vias aéreas são as complicações mais citadas no período pós extubação devendo-se atentar para essas complicações , pois além de freqüentes podem por em risco a vida do paciente.

Citaram como complicação após extubação a paralisia das cordas vocais ^{(8, 9, 24)}. Complementam que além da paralisia das cordas vocais , o laringoespasmo pode ser uma outra complicação ^{(11, 13, 14, 16)}. Trazem em seus textos somente o laringoespasmo como complicação ^{(1, 25, 26)}.

Descreve as complicações durante a extubação e as divide em mecânicas ou traumáticas, por aspiração ou por extubação precipitada. Dentre as mecânicas estão a dificuldade para extubação por retirada da sonda sem desinsuflar o balonete ou dificuldade para desinsuflá-lo, formação de dobras do mesmo, aderência do balonete à traquéia, alterações da sonda causadas por instrumentos ou temperatura, sutura da sonda na traquéia após procedimentos intratorácicos , obstrução de vias aéreas por edema de glote ou das cordas vocais, paralisia bilateral das cordas vocais requer traqueostomia de urgência, edema agudo pulmonar após extubação pelo esforço respiratório para vencer a obstrução das vias aéreas ⁽¹⁶⁾.

Os reflexos à extubação podem ser causa de laringoespasmo, broncoespasmo, alterações cardiorespiratórias, tosse e reflexos à presença da sonda. A extubação precipitada é causa importante de hipoventilação, hipoxemia, hipercarbia, arritmias cardíacas, parada cardiorespiratório e lesão cerebral. Também descreve complicações pós extubação que podem ser imediatas ou tardias. Aparecem: dor de garganta 90% e rouquidão 71%, lesão de garganta 42%, disfagia 7,5%, paralisia de cordas vocais, estenose subglótica ou de traquéia, traqueomalácia, fístula traqueoesofágica, granuloma de cordas vocais, fibrose laringea e membrana laringotraqueal ⁽¹⁶⁾.

Como já relatado anteriormente, as complicações apresentadas após a intubação podem ser irreversíveis, e para não ocorrer essas alterações, além da experiência do profissional, está a habilidade e conhecimento dos cuidados.

No entanto, outro fator que leva a apresentar problemas sérios após a retirada do tubo está associado ao tempo de intubação, onde poderá ocorrer desde uma simples destruição celular até herniação, dilatação, ruptura da traquéia, complicações estas que podem ou não estar relacionadas a pressão do “cuff” ⁽⁵⁾.

Podemos dizer que durante nossa vivência profissional, atuando em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com pacientes intubados, uma das atitudes tomadas para evitar as complicações na laringe e faringe é a indicação precoce de traqueostomia pelos médicos, uma vez que exista a possibilidade de intubação a longo prazo. Porém esta indicação não garante a ausência de alterações na mucosa traqueal, pois as cânulas podem apresentar “cuff”, necessitando de insuflação para evitar outras complicações.

Gráfico 4

\s

Dos 18 artigos, 53 autores participaram dos estudos. Entre esses 44 (83%) são médicos e 9 (17%) são enfermeiros e trabalhos de outros profissionais da saúde não foram encontrados. Percebe-se um maior interesse pelo assunto pela categoria médica.

A enfermagem tem pouca participação em estudos realizados sobre intubação traqueal. O enfermeiro como cuidador tem participação ativa neste processo e para que se avalie e realize uma assistência fundamentada, deve-se processar e transformar informações em cuidados especializados.

Referiu que seu estudo foi de fundamental importância para o enfermeiro que atua junto ao paciente em estado crítico, além de permitir o direcionamento de uma assistência mais qualificada e humanizada. Obteve em seus resultados que 8 autores enfatizaram a prevenção das complicações como o cuidado da assistência de Enfermagem, enquanto que 5 consideram atenção as necessidades básicas do cliente como prioridade na assistência ⁽¹⁹⁾. Nos cuidados de Enfermagem direcionados a prevenção das complicações pelo uso do tubo traqueal, a manutenção da permeabilidade das vias aéreas tem sido o principal objetivo na assistência de enfermagem a pacientes intubados e em ventilação mecânica ⁽²⁰⁾.

Podemos aqui fazer uma crítica à lei do exercício profissional da Enfermagem, a qual não descreve a atuação do enfermeiro para a execução da intubação endotraqueal.

Acreditamos que quanto mais profissionais tiverem habilidades para tal procedimento, melhor será a garantia de evitar morte na presença de insuficiência respiratória, ou qualquer outra alteração que necessariamente utilizaria este procedimento, mesmo assim, não garantir que haverá menos complicações nas vias aéreas.

Em nossa vivência como enfermeiro, deixamos aqui uma sugestão, que este profissional lute para legalizar sua atuação neste procedimento, que muitas vezes vem ocorrendo sem no entanto estar legalizado. Para que isso ocorra, necessitamos de mudanças curriculares e maior número de pesquisas sobre o assunto, pois estamos muito a quem da necessidade como apontam os resultados deste trabalho.

Gráfico 5

Relatam que a inexperiência do profissional que realiza a laringoscopia direta e introdução da cânula endotraqueal pode ser desencadeadora de várias complicações consideradas traumáticas, podendo comprometer a recuperação dos pacientes submetidos a esse procedimento ^{(1, 3, 5, 7)} .

Referiram que as principais complicações durante a permanência do tubo na traquéia são ocasionadas pela alta pressão do “cuff”, entre elas isquemia da mucosa traqueal, traqueomalácia, exposição do anel traqueal, erosão de vasos sanguíneos de maior calibre, ruptura da traquéia, ulceração da laringe, aderência do "cuff" na traquéia, fístula traqueoesofágica ^{(1, 2, 5, 9, 13, 14, 17, 23)}.

A falta de habilidade e de experiência do profissional que realiza o procedimento de intubação podem ocasionar o aparecimento de complicações, como hipóxia, intubação esofágica, intubação brônquica, atelectasia, trauma de lábios, gengivas e dentes, hipertensão e taquicardia mediadas pelo estímulo do vago e trigêmeo ^{(1, 15)}.

Verificamos que apesar de existir concordâncias entre os autores sobre o controle da pressão do “cuff”, há divergências sobre a manutenção da pressão.

Apontam para necessidade de manter a pressão do “cuff” entre 20 a 30 mmHg, o que está de acordo com a maioria dos autores pesquisados. Descrevem sua pesquisa sobre as alterações encontradas na mucosa da traquéia mesmo com a manutenção da pressão em níveis considerados adequados, no entanto segundo os autores essas lesões são passíveis de reversão sem interferências químicas ou cirúrgicas ⁽³⁾. Sendo assim, acredita-se na necessidade do controle desta pressão , e que este procedimento está associado aos cuidados prescritos e executados pelo enfermeiro ⁽⁶⁾.

Dentre os autores que consideraram a pressão elevada do “cuff” como desencadeador de complicações, alguns preconizam limites adequados de pressão sobre a mucosa traqueal, os quais serão apresentados na tabela abaixo.

Tabela 1- Pressões do “cuff” segundo os autores que citaram como complicação.

Pouca referencia é feita a quantidade de ar ser insuflado no “cuff” ainda que exista um consenso de que a adequação da pressão do balonete das cânulas deva ser atendida para todos os pacientes intubados, independentemente dos diâmetros das mesmas. A ênfase maior é centrada na importância de manter a pressão abaixo da capilar da traquéia (32 mmHg), com indicação de pressão entre 20 a 30 mmHg.

A quantidade de ar a ser insuflada no cuff de cânulas endotraqueais de alto volume residual de baixa pressão não deve ser menor que 4 mL de ar e não exceder 8 mL. Para prevenir a aspiração é necessária a vedação do escape de ar dos pulmões pela traquéia obtida pelo balão insuflado com pressão adequada ⁽⁵⁾.

A manutenção da pressão intra-cuff deve estar entre 17 a 23 mmHg durante a ventilação espontânea ou controlada dos pulmões, impedindo a aspiração pulmonar e permitindo fluxo sangüíneo capilar adequado a mucosa ⁽¹⁸⁾.

A pressão das artérias da parede traqueal situa-se no máximo entre 30 a 40 mmHg. Desta maneira supõem que pressões superiores a essas, exercidas pelos balonetes de tubos endotraqueais, determinem maior incidência de complicações ⁽²³⁾.

O controle da pressão do “cuff” deve ser feito a cada 6 a 8 horas com a finalidade de mante-la nos limites adequados, devendo seus valores ser registrados no prontuário do paciente.

O não atendimento dos aspectos relacionados ao diâmetro da cânula e da pressão do "cuff" pode causar complicações variadas na mucosa da traquéia, que devem ser considerados pelos profissionais que prestam cuidados aos pacientes

5. CONCLUSÃO

Durante nossa leitura e análise das pesquisas selecionadas para o trabalho, podemos considerar que há uma grande preocupação dos profissionais de saúde com o processo de intubação e suas possíveis complicações.

Analisando os resultados desta pesquisa, encontramos que na laringoscopia direta e introdução da cânula endotraqueal a complicação mais citada nos textos foi a aspiração do conteúdo gástrico.

No que se relaciona a execução técnica da intubação endotraqueal com vistas a manutenção da permeabilidade das vias aéreas dos pacientes submetidos a ventilação mecânica e a condução de procedimentos assistenciais inadequados, são capazes de causar lesões pulmonares e traqueais tão ou mais graves que as decorrentes.

Durante a presença do tubo na traquéia encontramos que o principal desencadeador de complicações é a alta pressão do “cuff” na mucosa traqueal, e que essas podem ser minimizadas, se o procedimento e os cuidados forem adequados, porém não totalmente evitadas.

Outras complicações citadas, estão relacionadas à extubação, as quais podem ser irreversíveis se não houver uma assistência de qualidade, as mais evidentes nos textos pesquisados foram as lesões e paralisia das cordas vocais e laringoespasmo.

A maioria dos autores dos textos analisados eram médicos, a minoria eram enfermeiros, e não foram encontrados trabalhos publicados por outros profissionais da saúde. Acreditamos que a enfermagem deveria ter maior interesse em estudos realizados sobre intubação endotraqueal, já que tem participação ativa neste processo além de processar e transformar informações para uma assistência mais qualificada..

Relacionado à cânula de intubação existe um consenso entre os autores de que a melhor é a de alto volume residual e baixa pressão, já que causa menos danos ao paciente, e que esta deve ser de diâmetro adequado ao diâmetro interno da traquéia. A pressão dos balonetes deve ser rigorosamente controlada entre 20 a 30 mmHg, diminuindo risco de alterações na mucosa e evitando o vazamento de ar.

A pesquisa revelou também que o tempo de intubação influência diretamente sobre a mucosa traqueal, mesmo com a utilização de cânulas consideradas adequadas.

Neste sentido consideramos que a educação em saúde só poderá ser um instrumento de trabalho eficiente e eficaz se reconhecermos a real necessidade do paciente para levarmos em consideração suas peculiaridades, utilizando uma metodologia de ensino que visa atender ao propósito estabelecido, ou seja, proporcionar conhecimento para minimizar os danos a saúde e melhorar a qualidade da assistência ao paciente intubados.

6. REFERÊNCIAS

1. Cheibub Z B, Dumas R P, Almeida Neto J A. Intubação traqueal. Arquivos Brasileiros de Medicina 1987; 3 : 157-162.
2. Barbosa P M K, Santos B M. Determinação do volume de ar do “cuff” de sondas endotraqueais. Revista Brasileira de Enfermagem 1996; 2: 225-238.
3. Barbosa P M K. Análise morfológica de traquéias submetidas a pressão do “cuff” de cânulas endotraqueais de alto volume residual e baixa pressão. Ribeirão Preto: Escola de enfermagem de Ribeirão Preto, 2001.
4. Barbosa P M K, Santos B M. Intubação intratraqueal: uma revisão da literatura. Nursing 2002; 5: 28-34.
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