DÉBITO CARDÍACO DIMINUÍDO: DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES INTERNADOS EM UMA TERAPIA INTENSIVA

O estudo visa apresentar as ações de enfermagem ao paciente com diagnóstico intitulado Baixo Débito Cardíaco. O estabelecimento do diagnóstico foi feito através da taxonomia de NANDA, conforme apresentado por FARIAS (1990), utilizando para coleta de dados o instrumento da Teoria das Necessidades Humanas Básicas de HORTA (1979). As ações de enfermagem foram identificadas e justificadas através de levantamento bibliográfico, utilizando a Biblioteca central da Universidade de São Paulo Campus de Ribeirão Preto e a Biblioteca da Famema – Marília, consultando livros textos e artigos. As características definidoras para o estabelecimento do diagnóstico foram: dispnéia; edema; hipotensão arterial; diminuição de pulso; creptos; arritmias; diminuição da pressão venosa central; cianose; pele fria; sonolência; taquicardia e ansiedade, e as intervenções de enfermagem contemplaram: avaliação do nível de consciência; realização de balanço hídrico; verificação dos sinais vitais; controle do débito urinário; monitorização cardíaca; realização do eletrocardiograma; administração de medicamentos; avaliação da perfusão periférica, pulsos e coloração da pele; repouso absoluto, diminuir ansiedade; conforto; monitorização da pressão venosa central; administração de oxigênio; ausculta pulmonar e cardíaca; cuidados com a integridade cutânea; decúbito elevado e avaliação de exames laboratoriais.

Palavras-Chave: Débito Cardíaco Diminuído, diagnóstico de enfermagem, intervenções

REDUCED CARDIAC DEBIT: DIAGNOSIS AND INTERVENTIONS OF NURSING TO INTERNED PATIENTS IN AN INTENSIVE THERAPY.

The study seeks to present the nursing actions to the patient with diagnosis entitled Low Cardiac Debit. The establishment of the diagnosis was made through the taxonomic of NANDA, as presented by FARIAS (1990), using for collection of data the instrument of the Theory of the Basic Human Needs of HORTA (1979). The nursing actions were identified and justified through bibliographical research, using the Central Library of the University of São Paulo Campus of Ribeirão Preto and the Library of Famema - Marília, consulting books texts and articles. The determining characteristics for the establishment of the diagnosis were: dyspnoea; edema; arterial hypotension; pulse decrease; creptos; arrhythmias; decrease of the central veined pressure; cyanosis; skin cold; sleepiness; tachycardia and anxiety, and the nursing interventions contemplated: evaluation of the level of conscience; accomplishment of hydric balance; verification of the vital signs; control of the urinary debit; heart monitorization; accomplishment of the electrocardiogram; administration of medications; evaluation of the peripheric perfusion, pulses and coloration of the skin; absolute rest, to decrease anxiety; comfort; monitorization of the central veined pressure; administration of oxygen; lung and heart auscultates; cares with the cutaneous integrity; high decubitus and evaluation of laboratory exams .

Key-words: Reduced Cardiac Debit, Nursing Diagnosis, Interventions

*Pedro Marco Karan Barbosa – Docente Assistencial da Fundação Municipal de Ensino Superior de Marília (FAMEMA) especialista em enfermagem cardiovascular, médico cirúrgica, administração da assistência unidade de terapia intensiva – Mestre e Doutor em Enfermagem Geral e Especializada - USP Ribeirão Preto, Chefe do serviço de enfermagem do Hospital das Clínicas de Marília, Coordenador do Curso de especialização em UTI da FAMEMA.

**Luís Roberto Okada Pontelli, Milena Marques Maurício e Renata Caroline Acri Nunes, alunos da 4ª série do curso de enfermagem da Fundação Municipal de Ensino Superior de Marília

“DÉBITO CARDÍACO DIMINUÍDO”: DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM A PACIENTES INTERNADOS NA TERAPIA INTENSIVA.

1. INTRODUÇÃO

A introdução do processo de enfermagem no Brasil, por Wanda Aguiar Horta, trouxe novos rumos à profissão, possibilitando ao enfermeiro utilizar a metodologia científica para orientar suas ações.

Com a utilização dessa metodologia, podemos proporcionar qualidade no atendimento, individualizar o cuidado e promover avanço e reconhecimento profissional. Sendo assim, o processo de enfermagem como método de sistematização das ações de enfermagem deve ser utilizado pelo enfermeiro para melhoria da qualidade da assistência às necessidades da população.

No entanto, acreditamos que a tarefa de fazer inferências ou diagnósticos não é fácil, mas é essencial para a prática de enfermagem sendo importante para todo que estão envolvidos na condução do cuidado direto ao paciente, como para quem se responsabiliza pelo ensino.

Neste sentido, nos propusemos a realizar este estudo com vistas a apresentar um único diagnóstico intitulado “Débito Cardíaco Diminuído”, bem como propor intervenções de enfermagem a uma clientela internada na Unidade de terapia Intensiva (UTI).

2 . MARCO DE REFERENCIA

2.1. Diagnóstico de Enfermagem

O diagnóstico é um mecanismo útil para a estruturação do conhecimento de enfermagem, em uma tentativa de definição do papel e dos domínios próprios do enfermeiro, e, um dos requisitos exigidos para o alcance do status profissional. (STYLES, et al., 1982).

Para BIRCHER, et al. (1975) o diagnóstico é uma função independente da enfermagem; uma avaliação das respostas pessoais do cliente às suas experiências durante o ciclo de vida seja elas crises de desenvolvimento ou acidentais, doenças, privações, ou outros estressores.

SHOEMAKER, et al. (1984), define o diagnóstico como um julgamento clínico sobre o indivíduo, uma família ou uma comunidade que deriva de um processo sistemático e deliberado de coleta e análise de dados, proporcionam a base para a prescrição da terapia definitiva pela qual a enfermagem é responsável.

Segundo CARPENITO (1997), o diagnóstico é uma afirmativa que descreve a resposta humana (estado de saúde ou padrão de interação real ou potencial alterado) de um indivíduo ou grupo, que a enfermagem pode identificar legalmente e para a qual pode ordenar a intervenção definitiva visando a manter o estado de saúde, ou a reduzir, a eliminar, ou a prevenir as alterações.

GORDON, et al. (1990) definem que o diagnóstico é feito pelo enfermeiro, para descrever os problemas de saúde atual ou potencial, ao quais o enfermeiro, em virtude de sua educação e experiência, é capacitado e licenciado para tratar.

FARIAS, (1990) descreve que o diagnóstico de enfermagem foi definido na 9º Conferência da NANDA como sendo: “um julgamento clínico das respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos processos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou potenciais, ao quais fornecem a base para a seleção das intervenções de enfermagem, visando o alcance de resultados pelos quais o enfermeiro é responsável”.

A autora ainda relata que os diagnósticos de enfermagem descrevem os problemas de saúde “atual” ou “potencial”, ou seja, que já estão instalados ou que possuem grande probabilidade de ocorrer, respectivamente. Recebe uma denominação obedecendo o sistema de classificação proposto por NANDA, onde é apresentada sua definição, características definidoras e fatores relacionados. Os fatores relacionados são aqueles que originam o problema. No caso de problemas de saúde potenciais não existem características definidoras ou fatores relacionados, pois o problema não se encontra instalado ainda, sendo encontrados, nesse caso, os fatores de risco.

3. METODOLOGIA

Este estudo foi realizado na U.T.I. do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), a qual conta com seis leitos, com uma média de ocupação de 80%, segundo livro de registro da unidade.

Os pacientes deste setor apresentam diagnósticos variados e recebem indicação para internação na mesma quando se apresentam em estado crítico, porém em condições de recuperação.

Durante nossa trajetória atuando diretamente na assistência, usando a Taxonomia de NANDA, conforme apresentado por FARIAS (1990), pudemos identificar que uma grande parte dos pacientes ali internados apresentavam o diagnóstico de enfermagem intitulado “Débito Cardíaco Diminuído”.

Para estabelecermos o diagnóstico, inicialmente fizemos a coleta de dados através de um instrumento de acordo com a teoria das Necessidades Humanas Básicas de HORTA (1979) a qual permitiu obter informações e possibilitou estabelecer o diagnóstico de enfermagem segundo a NANDA, podendo assim, determinar as ações de enfermagem para o diagnóstico estabelecido.

A identificação das referências bibliográficas para obtenção do nosso propósito foi feita por meio do sistema de automação da Biblioteca Central – Campus de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e da Biblioteca da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) utilizando as referencias de 1975 a 1999. As fontes bibliográficas consultadas incluíram livros textos, o Comprehensive Medline e o Lilacs. Os unitermos utilizados foram: Débito Cardíaco Diminuído, diagnóstico de enfermagem , intervenções De posse do material bibliográfico compilado, iniciamos a leitura exploratória com a finalidade de separar o que atendesse ao objetivo proposto, sem a preocupação com a sistematização das informações.

Procedemos a seguir, a uma leitura analítica dos textos selecionados, com o máximo de objetividade e imparcialidade, procurando absorver as intenções dos autores, sem procurar julgá-las, identificando as idéias chaves através de grifos e anotações nos parágrafos e organizando-as segundo uma ordem de importância com vistas a uma síntese posterior.

Vale considerar que após a organização dos conteúdos analisados, optamos por apresentá-los em tópicos que retratassem as abordagens mais comumente apresentadas pelos autores envolvidos na revisão.

3.1. Diagnóstico de enfermagem: “Débito Cardíaco Diminuído”

O diagnóstico identificado por nós em pacientes internados na UTI, foi definido por NANDA como sendo “O estado em que a quantidade de sangue bombeado pelo coração de um indivíduo está suficientemente reduzida, sendo inadequado para manter as necessidades dos tecidos corporais (FARIAS, 1990).

As características definidoras levantadas durante o exame físico as quais validaram o diagnóstico foram:

1. Dispnéia - Angústia associada à incapacidade para ventilar o suficiente para satisfazer a demanda de ar. O aparecimento de uma dispnéia está especialmente associado ao acúmulo de um excesso de dióxido de carbono nos líquidos corporais. Às vezes, contudo, os níveis de oxigênio e de dióxido de carbono nos líquidos corporais estão normais, mas para alcançar esta normalidade dos gases respiratórios, a pessoa tem que ventilar vigorosamente. (GUYTON, 1998).

2. Edema - O termo edema refere-se a presença de um excesso de líquido nos tecidos corporais. Na maioria dos casos, o edema ocorre principalmente no compartimento extracelular, mas também pode envolver o compartimento intracelular (GUYTON, 1998 e PORTO, 1997).

3. Variação na verificação da pressão arterial (hipotensão – 80/60 mmHg) - a pressão exercida pelo sangue sobre as paredes das artérias passa a não ser suficiente para satisfazer as necessidades do organismo. Ela é afetada por fatores tais como débito cardíaco, distensão da artérias, volume, velocidade e consistência (viscosidade) do sangue. Geralmente a pressão arterial é expressa como uma relação entre pressão sistólica e pressão diastólica, e os valores normais para o adulto variam de 100/60 até 140/90 (GUYTON, 1998 e PORTO, 1997).

4. Pulso periférico diminuído – Diminuição da pressão existente no interior das artérias com conseqüente diminuição do fluxo sangüíneo. Pelo exame dos pulsos arteriais, pode-se contar a freqüência cardíaca, determinar o ritmo cardíaco, avaliar a amplitude e o contorno da onda do pulso, e as vezes detectar obstruções do fluxo sangüíneo (BATES, 1998).

5. Crepitos - Sons adicionais superpostos aos ruídos respiratórios normais. Os tipos mais comuns são classificados em: estertores finos (suaves, com timbre agudo e muito breves, de 5 a 10 ms) e estertores grosseiros - são pouco mais intensos, com um timbre mais grave e uma duração menos breve de 20 a 30ms – (BATES, 1998).

6. Oligúria - Definida como uma quantidade menor que 400ml de urina nas 24 horas (GUYTON, 1998).

7. Arritmias cardíacas de origem ventricular (extra sístoles ventriculares) As arritmias cardíacas são distúrbios na freqüência e ou ritmo cardíaco devido as mudanças na condução elétricas ou automaticidades (GUYTON, 1998 e PORTO, 1997).

8. Diminuição da pressão venosa central (PVC) – é uma medida indireta do débito cardíaco, é a resultante do volume circulante, eficácia do coração como bomba e tônus vascular e apresenta um valor baixo nos pacientes com débito cardíaco diminuído (HUDAK e GALLO, 1997).

9. Cianose e pele fria - ocorre vasoconstrição e aumento na concentração de gás carbônico, o que pode estar causando isquemia nas regiões periféricas (BRAUNWALD, 1996; BOGOSSIAN, 1976 e FELIPPE JÚNIOR, 1983).

10. Sonolência / confusão mental – ocorre uma alteração no estado mental do paciente devido a queda do fluxo sanguíneo cerebral em decorrência da diminuição da força de contração cardíaca, onde o fluxo passa a ser 50% menor que o normal (BRAUNWALD, 1996 e BOGOSSIAN, 1976).

11. Taquicardia – a freqüência cardíaca está relacionada com o débito cardíaco. Quando volume circulante de sangue está diminuído, como no caso do baixo débito cardíaco, por estado compensatório a freqüência cardíaca estará aumentada, ou seja, acima de 100 batimentos por minuto (BRAUNWALD, 1998 ; BOGOSSIAN, 1976 e FELIPPE JÚNIOR, 1983).

12. Ansiedade - é o estado em que o indivíduo demonstra sentimento de intranqüilidade, apreensão e ativação do sistema nervoso autônomo em resposta a uma ameaça vaga e inespecífica (CARPENITO, 1997 e PEIXOTO; URRUTIA; COSTA; MARIA , 1996).

4. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Compreende-se como intervenções de enfermagem os cuidados realizados pelo enfermeiro em relação a um diagnóstico de enfermagem procedimento médico ou problema de enfermagem. As ações de enfermagem apresentadas estão relacionadas com o diagnóstico de enfermagem de baixo débito cardíaco, e devem serem executadas conforme as alterações clínicas apresentadas pelo paciente, ficando a equipe de enfermagem responsável pelo seu desenvolvimento e o enfermeiro além de sua execução, responsável em avaliar, processar e transformar as informações em ações a serem aplicadas, objetivando a melhoria na qualidade da assistência para promover a recuperação do paciente.

1 - Avaliar nível de consciência, através da escala de coma de Gasglow, para resposta motora, resposta verbal e abertura ocular a cada duas horas.

Justificativa: O cérebro é um órgão que resiste bem as alterações hemodinâmicas, e somente quando ocorre uma queda de 50% do fluxo normal (13% do débito cardíaco) é que podem aparecer alguns sintomas de isquemia. À medida que o volume de sangue circulante diminui ocorre uma incapacidade de transporte adequado de oxigênio, o que pode tornar inicialmente o paciente confuso, subseqüente aumenta a letargia e este começa a perder a consciência devido a esta insuficiente oxigenação. A escala de coma de gasglow permite avaliar as alterações que podem ocorrer no nível de consciência. (BRAUNWALD, 1996 e BOGOSSIAN, 1976).

2 - Realizar balanço hídrico, registrando entradas (medicações EV, líquidos VO, dieta por sonda, hemoderivados) e saídas (diurese, evacuações, SNG aberta, drenagens, vômito e perdas insensíveis) no mínimo a cada 2 horas.

Justificativa: No paciente normovolêmico, a relação diária de eliminação e ingestão de líquidos são aproximadamente equivalentes. O balanço hídrico permite controlar e adequar o aporte hídrico de acordo com a afecção, evitando assim a sobrecarga volêmica ou desidratação. È importante lembrar, que as perdas insensíveis decorrentes de estados febris prolongados ou sudorese intensa podem mascarar a avaliação do balanço do paciente. (KNOBEL, 1998 e GUYTON 1998)

3 - Verificar e Avaliar os Sinais Vitais (Pressão Arterial, Temperatura, Freqüência Cardíaca e Freqüência Respiratória) a cada 1 hora.

Justificativa: Os pacientes internados em UTI podem apresentar alterações freqüentes dos parâmetros vitais, devido à sua condição clínica instável. A freqüente avaliação destes sinais detecta prontamente as alterações hemodinânicas que possam advir dos efeitos colaterais dos fármacos utilizados.O aumento da temperatura (hipertermia) por períodos prolongados leva a um aumento da taxa metabólica basal, e conseqüentemente o maior consumo de oxigênio (que já se encontra diminuído) podendo agravar ainda mais o quadro de hipóxia. A pressão arterial é definida pela relação débito cardíaco x resistência periférica. O tema em questão (Baixo Débito Cardíaco), envolve os três pontos básicos que controlam a PA (tônus, bomba e volume), então a verificação desta permite avaliarmos a eficácia da escolha terapêutica. A freqüência cardíaca está relacionada com o débito cardíaco, e como o volume circulante de sangue está diminuído, por estado compensatório a freqüência cardíaca estará aumentada, podendo reduzir ainda mais a ineficácia do transporte de oxigênio, comprometendo cada vez mais o músculo cardíaco e podendo levar até a um quadro isquêmico. Já na freqüência respiratória com a diminuição da concentração de oxigênio circulante, ocorrerá como mecanismo compensatório o aumento desta freqüência, na tentativa de promover um maior equilíbrio nas trocas gasosas. (BRAUNWALD, 1998 ; BOGOSSIAN, 1976 e FELIPPE JÚNIOR, 1983)

4 - controlar e avaliar o débito urinário (quanto a coloração, quantidade e odor) a cada 2 horas, registrando em volume na ficha balanço da unidade.

Justificativa: A diminuição do volume de sangue circulante concomitante à vasoconstrição arteriolar, leva a uma redução do filtrado glomerular, podendo o paciente chegar a um estado oligúrico (100 a 400 ml/ 24hs) ou anúrico (menos de 100 ml/ 24hs).Os registros de ingestão e débitos devem ser controlados rigorosamente, pois com esta diminuição, pode ocorrer uma isquemia renal e até insuficiência renal. O controle do débito urinário, será realizado através da Sonda Vesical, que deverá ser passada e manipulada conforme técnicas e procedimentos assépticos. (KNOBEL, 1998)

5 - Instalar monitorização cardíaca no momento da internação para avaliação de arritimias cardíacas.

Justificativa: A monitorização cardíaca permite observar as alterações do ritmo e freqüência, propiciando assim achados que podem sugerir arritmias, encontrados principalmente devido ao desequilíbrio hidroeletrolítico (principalmente de sódio, potássio e cálcio), normalmente presentes no paciente com baixo débito cardíaco, podendo ocasionar problemas de condução. (HUDAK, 1997 e BRAUNWALD, 1996)

6 - Realizar Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações no momento da internação, quando ocorrer arritimias ou na vigência de dor.

Justificativa: O eletrocardiograma de 12 derivações, deve ser realizado na admissão, durante uma intercorrência e/ou alteração e na alta, pois propicia uma melhor avaliação do estado do paciente e do sistema de condução. (HUDAK, 1997; BRAUNWALD, 1996 e KNOBEL, 1998)

7 - Monitorizar a administração de medicamentos (antiarrítmicos, drogas vasoativas e digitálicos) e seus efeitos tóxicos conforme prescrição médica.

Justificativa: Os antiarrítmicos são agentes que atuam especificamente nas arritmias cardíacas, os mais utilizados são: quinidina, procainamida, lidocaína, propanolol, amiodarona, verapamil, propafenoma, que atuam diminuindo a autamaticidade, excitabilidade, velocidade de condução e contratilidade do músculo cardíaco. Reduz o estímulo simpático, bloqueando os B-receptores cardíacos e inibindo a secreção das catecolaminas, prolongando-se assim o período refratário e diminuindo a velocidade da condução do impulso. Age também na membrana celular, bloqueando a entrada rápida de sódio. Apresenta como efeitos colaterais: bloqueio AV quando em doses tóxicas, alargamento do complexo QRS, alterações na Freqüência cardíaca, taquicardia, hipotensão arterial e o apareciemnto de taquicardias ventriculares. Os digitálicos: atuam aumentando a força de contração do miocárdio, intensificando a força contrátil do ventrículo, reduzindo a freqüência cardíaca, a pressão venosa , facilitando a diurese, reduzindo a freqüência ventricular em presença de arritmias supraventriculares e aumentando o débito cardíaco melhorando assim, a irrigação tecidual. Efeitos Colaterais: aparecimento de arritmias (bradicardias, bloqueio AV e bigeminismo ventrivular) podendo ser um sinal de intoxicação. As drogas vasoativas: são agentes eficazes na redução da pressão arterial, e, portanto do trabalho cardíaco. São exemplos: nitropussiato de sódio e nitroglicerina, que causam dilatação arterial e venosa, desviando grande parte do volume intravascular à periferia e causando redução na pré e pós carga. Estas geralmente são administradas com um vasopressor, que ajuda na manutenção da pressão sanguínea adequada. (PEIXOTO; URRUTIA; COSTA; MARIA , 1996 e HUDAK, 1997)

8 - Avaliar presença e alteração do pulso a cada duas horas.

Justificativa: Os batimentos devem ser avaliados quanto a freqüência, ritmo e amplitude; deve-se atentar para pulso rápido e fraco, que podem ser um dos sinais de choque. (BATES, 1998).

9 - Atentar para mudança na coloração da pele, principalmente cianose de extremidades, e manter a extremidade aquecida, em posição pendente, evitando pontos de pressão extremos (cruzar as pernas), mantendo avaliação constante até o restabelecimento do quadro de gravidade.

Justificativa: Deve-se observar quaisquer alterações na coloração da pele, pois devido ao quadro instalado, ocorre vasoconstrição e aumento na concentração de gás carbônico, o que pode estar causando isquemia nas regiões periféricas, e com isso a morte celular. A manutenção da extremidade aquecida, em posição pendente, sem pontos de pressão e com mudança de posição proporciona uma melhora na circulação periférica, e portanto uma diminuição do risco de morte celular. (BRAUNWALD, 1996; BOGOSSIAN, 1976 e FELIPPE JÚNIOR, 1983)

10 - Promover repouso absoluto até restabelecimento do quadro do baixo débito cardíaco com a finalidade de diminuir o esforço do coração.

Justificativa: No quadro em questão o repouso é de suma importância, pois com a diminuição da oxigenação circulante já instalada, concomitante à realização de qualquer atividade irá, ocorrer um aumento no consumo de oxigênio, e desse modo poderá complicar ainda mais, agravando o estado do paciente. Recomenda-se portanto repouso absoluto, e realização de um plano de cuidados de enfermagem de modo que se possa conseguir agilizar as ações com um menor consumo de oxigênio, e evitando-se assim ao máximo atividades tidas como não essenciais. (PEIXOTO; URRUTIA; COSTA; MARIA , 1996; HUDAK, 1997 e BRAUNWALD, 1996)

11 - Avaliar nível de ansiedade, proporcionar conforto, e evitar estimulação excessiva durante a internação, diminuindo a ativação do sistema nervoso autônomo evitando alterações hemodinâmicas.

Justificativa: A ansiedade é o estado em que o indivíduo demonstra sentimento de intranqüilidade, apreensão e ativação do sistema nervoso autônomo em resposta a uma ameaça vagal e inespecífica.

A investigação de sinais/sintomas de ansiedade (freqüência cardíaca aumentada, pressão arterial aumentada, pupila dilatada,freqüência respiratória aumentada, insônia, palpitações, boca seca, fadiga, fraqueza, nervosismo, esquecimento, inabilidade para concentrar-se) é importante, pois assim poderemos agir da melhor maneira possível para controlar esse estado, e desse modo diminuir a ação desta no baixo débito cardíaco. Proporcionar conforto, tranqüilização (ficando ao seu lado, falando lento e calmamente), transmitindo uma sensação de compreensão empática e evitando uma estimulação excessiva, são ações importantes pois como já se sabe, a ansiedade pode liberar hormônios do stress, e desse modo agravar ainda mais o estado, devido a vasoconstrição e o aumento da freqüência cardíaca. (CARPENITO, 1997 e PEIXOTO; URRUTIA; COSTA; MARIA , 1996)

12 - Monitorarizar a Pressão Venosa Central (PVC) avaliando sinais que possam indicar alterações volemicas e as condições do acesso venoso, para adequação de volumes a serem infundidos.

Justificativa: A Pressão Venosa Central, oferece informações sobre três parâmetros – volume sangüineo, eficácia do coração como bomba e tônus vascular. A PVC é a pressão medida no interior do átrio direito e nas grandes veias intratorácicas, e representa a pressão de enchimento do ventrículo direito e a capacidade do lado direito do coração a lidar com a sobrecarga hídrica. Este parâmetro serve como guia para a reposição hídrica nos pacientes, e quando relacionada ao estado clínico do indivíduo, é uma indicação útil para adequação do volume sanguíneo e das modificações da função cardiovascular. (HUDAK, 1997 e BOGOSSIAN, 1976)

13 - Administrar oxigênio de acordo com a prescrição médica para melhorar o fornecimento ao coração.

Justificativa: A administração de O2 pode aumentar o fornecimento de oxigênio para o miocárdio, se a saturação real estiver abaixo do normal. (HUDAK,1997 e KNOBEL,1998)

14 - Realizar ausculta pulmonar e cardíaca a busca de alterações que possam indicar mudanças no quadro clínico do paciente

Justificativa: A ausculta do tórax anterior e lateralmente, comparando área simétricas, deve ser realizada para observação de quaisquer variações em relação aos murmúrios vesiculares. Identificar, se existir, quaisquer ruídos adventícios, determinando a localização e seu momento no ciclo respiratório (inspiração ou expiração). A ausculta cardíaca deve ser realizada conforme a seguinte ordem seqüencial: foco aórtico, foco pulmonar, mitral e tricúspide. Deve-se avaliar B1, B2, e B3, B4 quando presente; sopros e atritos quando existir (BATES,1998; BOGOSSIAN, 1976 e FELIPPE JÚNIOR, 1983)

15 - Realizar cuidados para promover integridade cutânea: mudança de decúbito a cada 2 horas, proteger proeminências ósseas e efetuar massagem corporal com solução hidratante após banho; de acordo com o estado clínico do paciente.

Justificativa: A mudança de decúbito além de evitar o aparecimento de úlceras de pressão, promove maior conforto ao paciente. A proteção de proeminências ósseas evita a isquemia das áreas de maior pressão (região sacra, calcâneo e maléolo) , e a massagem corporal favorece a circulação periférica, e conseqüentemente das áreas sujeitas a uma maior pressão, mantendo-se assim a integridade cutânea. (KNOBEL, 1998; HUDAK, 1997)

16 - Posicionar o paciente em decúbito elevado, ângulo de 45º, para melhora no quadro respiratório.

Justificativa: A posição da cabeça elevada é benéfica, devido ao aumento do volume corrente com conseqüente diminuição da pressão imposta do conteúdo abdominal sobre o diafragma e trocas de oxigênio facilitada. Também há melhora da drenagem dos lobos pulmonares superiores e diminuição do retorno venoso ao coração ( pré-carga ) reduzindo o trabalho cardíaco. Havendo sinais de choque , o paciente deve ser mantido em decúbito dorsal horizontal. (HUDAK, 1997 e BRAUNWALD, 1996)

17 - Avaliar resultados dos exames laboratoriais ( gasometria arterial; função renal: uréia e creatinina e os eletrólitos: sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo)

Justificativa: A gasometria de sangue arterial é realizada para avaliar a adequação da oxigenação e ventilação , podendo obter parâmetros do estado acido-base em que o paciente se apresenta. A uréia e creatinina vão servir para avaliar a função de filtração glomerular e o possível comprometimento renal, devido ao baixo debito na região renal.

Os principais distúrbios eletrolíticos no baixo débito podem ser os relacionados ao sódio e potássio, pois podem causar depressão miocárdica e um descontrole volemico. Já a depleção de cálcio pode causar diminuição da contratilidade cardíaca , podendo até levar uma parada em diástole e as alterações com o magnésio podem levar a mudanças na contratilidade e ritmo cardíacos e interfere no tono vascular podendo causar uma vasodilatação, no entanto, ainda são avaliados os níveis de cloro, fosfato e de proteinas. (BOGOSSIAN, 1976;FELIPPE JÚNIOR, 1983 e FISCHBACH, 1996)

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Baixo Débito Cardíaco é um diagnóstico de enfermagem identificado com grande freqüência em pacientes considerados em estado crítico da saúde podendo assim estarem internados nas Unidades de Terapia Intensiva. Seu estudo fornece importante contribuição científica, ao possibilitar a inter-relação do conhecimento de várias disciplinas da área da saúde.

A partir deste, o enfermeiro pode compreender melhor a situação que se apresenta, e suas prescrições passam a apresentar-se mais minuciosa, refletindo a qualidade das intervenções por ele planejadas, por estar embasadas em um corpo de conhecimento mais estruturado e consistente.

Assim, acreditamos que este estudo poderá trazer subsídios que possam fundamentar melhor as nossas ações e contribuir para uma maior aderência no que se relaciona a assistência de enfermagem, por parte dos profissionais que prestam cuidados aos pacientes com este diagnóstico de enfermagem.

Ao nosso ver, para que possamos estabelecer diagnósticos de enfermagem, muito ainda há que ser estudado, são questões difíceis de serem trabalhadas, mas que viabilizam uma prática mais segura ao pacientes que necessitam.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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